患者男，66岁。因"间断咳嗽、咯血1个月余，再发1 d"于2014年9月24日在武汉市同济医院就诊。患者2014年8月初因劳累后间断出现咳嗽、咳少量白色黏痰，痰中带血，至当地卫生院就诊，给予中药治疗(具体不详)，症状改善不明显，仍有间断咯血。2014年8月22日患者咯血量明显增多，大口鲜红色血液，最多达100 ml/次，于当地医院就诊，给予抗感染(头孢替唑、左氧氟沙星)、止血(血凝酶、乙酰甘氨酸乙二胺、垂体后叶素)等治疗。2014年9月2日患者再发大咯血，最多达200 ml/次，行左侧支气管动脉栓塞术，术后患者仍有间断少量咯血。2014年9月22日患者咯血量较多，最多达50 ml/次，为鲜红色血液，自觉左前胸部咳嗽时疼痛，遂来我院。既往史无特殊。入院时体检：体温37.2 ℃，脉率76次/min，血压109/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，呼吸频率20次/min。右肺呼吸音低，左肺可闻及明显湿啰音，余未见阳性体征。入院后完善相关检查：(2014年9月25日)血常规：白细胞计数11.37×10 ⁹/L，中性粒细胞0.81，红细胞计数3.69×10 ¹²/L，血红蛋白98.0 g/L；血生化：谷丙转氨酶89 U/L，谷草转氨酶68 U/L，总蛋白59.1 g/L，白蛋白34.7 g/L；凝血功能：凝血酶原时间16.0 s，凝血酶原活动度0.69，国际标准化比值1.30，纤维蛋白原1.18 g/L，活化部分凝血活酶时间32.3 s，D–二聚体23.97 mg/L；肿瘤标志物：癌胚抗原5.64 μg/L，神经元特异性烯醇化酶17.22 μg/L；痰涂片：找到革兰阴性杆菌，找到革兰阳性球菌，未找到抗酸杆菌；乙肝病毒血清学检测：乙肝病毒表面抗原(–)，乙肝病毒表面抗体(＋)，乙肝病毒e抗原(–)，乙肝病毒e抗体(–)，乙肝病毒核心抗体(＋)；腹部彩超及心脏彩超等未见明显异常。入院第2天早上患者再次无明显诱因下出现大咯血，最多达300 ml/次，当时监测血压177/98 mmHg，予输血、酚磺乙胺针(止血敏)＋止血芳酸、蛇毒血凝酶(速乐涓)、垂体后叶素、硝酸甘油、吸氧等治疗，患者咯血逐渐减少，生命体征趋于平稳。为寻找病因行胸部CT平扫示：双肺感染性病变，以左下肺为重；慢性支气管炎；胸主动脉后方软组织密度影。给予比阿培南、替考拉宁等积极抗感染治疗，患者病情未见明显好转；为进一步寻找病因，行胸部增强CT示：双肺感染性病变，以左肺下叶为重；慢性支气管炎；双侧胸膜增厚，双侧少量胸腔积液；动脉粥样硬化，降主动脉壁间血肿伴穿透性溃疡形成( 图1 , 图2 , 图3 )。分析患者大咯血原因，考虑与降主动脉壁间血肿并穿透性溃疡形成有关，如继续咯血，需紧急手术，但患者家属因经济原因，暂不考虑手术治疗。继续持续硝酸甘油泵、垂体后叶素等降压、止血，同时加强护肝、化痰、增强免疫力等治疗，将收缩压控制在110 mmHg左右，心率控制在70次/min左右，血氧饱和度维持为96%～99%。后来患者偶痰中带血(黑色)，密切观察几日，患者生命体征平稳，未再出现明显咯血。复查血常规、血生化、凝血功能等：血常规(2014年10月5日)示白细胞为5.94×10 ⁹/L，中性粒细胞0.71，红细胞计数3.73×10 ¹²/L，血红蛋白105.0 g/L；血生化：谷丙转氨酶33 U/L，谷草转氨酶24 U/L，总蛋白63.7 g/L，白蛋白34.2 g/L；凝血功能：凝血酶原时间13.6 s，凝血酶原活动度0.96，国际标准化比值1.05，纤维蛋白原2.52 g/L，活化部分凝血活酶时间14.4 s，D–二聚体6.4 mg/L；腹部彩超及心脏彩超等未见明显异常。患者病情好转，于2014年10月6日出院。该患者出院1个月后我们进行随访，患者自诉未再出现明显咯血，复查胸部增强CT示：与上次住院片子相比，原左肺下叶感染明显吸收好转；右侧斜裂增厚，双侧少量胸腔积液；动脉粥样硬化，降主动脉壁间血肿伴穿透性溃疡形成，与上次住院片子相比，血肿较前明显吸收好转( 图4 , 图5 , 图6 )。