患者男，51岁，因"咳嗽2周，间断发热7 d"就诊于当地医院，就诊时体温39 ℃，伴咳嗽、咳痰，痰呈灰色，痰中带血丝(2次)，伴胸闷、憋气，无寒战、畏寒、皮疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻，自测血糖19.8 mmol/L。X线胸片检查提示双肺多发斑片影( 图1 )。由于病情较重，次日转上级医院，胸部CT提示双肺多发团片状影，有空洞形成( 图2 ， 图3 )。血常规：白细胞为29.8×10 ⁹/L，中性粒细胞比例为0.96，血红蛋白为105 g/L，血小板计数为211×10 ⁹/L，C反应蛋白为3.1 g/L，给予美洛培南、万古霉素、伏立康唑及氨溴索治疗。

治疗6 d无明显好转，转入我院，给予伏立康唑、头孢哌酮/舒巴坦治疗1 d后收入我科病房。血常规：白细胞为16.0×10 ⁹/L，中性粒细胞比例为0.90，血红蛋白为93.0 g/L，血小板计数为321×10 ⁹/L，C反应蛋白为3.1 g/L，血糖为6.92 mmol/L，同时行痰培养，完善病原学检查。患者既往有糖尿病史8年，不规律服用二甲双胍，血糖控制不佳。入院时意识清，呼吸困难，右肺呼吸音低于左肺，双肺可闻及干湿性啰音，心律齐，腹软无压痛，双下肢不肿。入院后复查CT提示双肺多发团片状阴影和空洞明显增多、增大( 图4 ， 图5 )。停用伏立康唑，改用两性霉素B静脉滴注。住院期间两性霉素B剂量从5 mg逐渐调整至25 mg，但患者入院后病情持续迅速进展，出现呼吸衰竭，5 d后自行离院后死于家中。

患者就诊我科期间送检2次痰标本，痰真菌培养27 ℃、2 d后沙堡弱培养基形成白色、絮状及多气生菌丝的菌落，很快就长满整个培养皿( 图6 )。显微镜检查见宽且无隔的菌丝，孢囊柄没有分支，单独或成组的从假根上升起，孢子囊呈球状( 图7 )。根据镜下菌落形态初步诊断为根霉属。采用分子诊断方法进行种鉴定，扩增真菌的28S核糖体DNA ITS区域，引物序列为ITS1: 5'–TCCGTAGGTGAACCTGCGG–3'和ITS4: 5'–TCCTCCGCTTATTGATATGC–3'。PCR反应条件：95 ℃、3 min, 95 ℃、15 s，58 ℃、15 s，72 ℃、10 s，进行35个循环；最后72 ℃延伸10 min。PCR产物进行测序，DNA序列经比对分析最终鉴定结果为稻根霉。

毛霉广泛存在于环境中，如土壤、植物和腐败物中。临床有意义的毛霉包括横梗霉属、犁头霉、白霉、根毛霉、根霉、小克银汉霉属和并头状菌属。稻根霉属于接合菌门(球囊菌门)，毛霉目，毛霉科，根霉属，临床比较常见的根霉属中致病的真菌还有小孢根霉。毛霉病是一种不常见的机会性感染，常发生在免疫力严重低下的患者 ^{[ 1 , 2 ]}，如血液肿瘤、器官移植、免疫抑制治疗及控制不佳的糖尿病患者 ^{[ 3 ]}，是位于曲霉病之后的侵袭性霉菌感染第2位的致病菌 ^{[ 4 ]}。根据感染的部位毛霉病可分为鼻脑毛霉病(发病率为44%～49%，病死率为67%)、肺毛霉病(发病率为10%～11%，病死率为83%)、皮肤毛霉病(发病率为10%～16%，病死率为16%)和播散性毛霉病(发病率为6%～11.6%，病死率为100%) ^{[ 5 , 6 , 7 ]}。糖尿病是最常见的基础病，文献报道36%的毛霉病患者伴有基础病，16%的患者合并糖尿病 ^{[ 8 ]}。本例有8年糖尿病史，而且血糖控制不佳，控制不佳的高血糖合并酮症酸中毒是毛霉病的危险因素。

肺毛霉病是一种进展非常快的疾病，除了糖尿病患者外，白血病、淋巴瘤、实体器官和骨髓移植患者也是高危人群 ^{[ 8 ]}。临床症状和影像学没有特异性，病灶早期可表现为局灶的结节影和空洞影，很快出现播散，通常因大咯血致死。伏立康唑是一种广谱抗真菌药，对曲霉有较高的抗菌活性，是免疫低下患者急性侵袭性肺曲霉病初始治疗的选择，但对毛霉的活性有限 ^{[ 9 ]}。此外，文献报道某些器官移植中心毛霉病的发生率有上升趋势，可能与伏立康唑的预防治疗有关 ^{[ 10 , 11 ]}。两性霉素B为广谱抗真菌药物，体外药敏试验结果提示对毛霉属有很好的活性。有报道11例糖尿病患者经痰培养临床确诊为肺毛霉感染，用两性霉素B治疗大约4周后，9例有效，提示早期应用两性霉素B治疗是提高糖尿病合并肺毛霉病治愈率的关键。新型唑类抗真菌药泊沙康唑治疗毛霉感染的作用仍不明确 ^{[ 12 ]}，文献报道体外两性霉素B联合泊沙康唑对某些毛霉有协同作用。也有报道两性霉素B联合卡泊芬净或泊沙康唑联合集落刺激因子对动物有效 ^{[ 13 , 14 , 15 , 16 ]}。

因为毛霉病病死率高，延迟治疗会导致不良预后，因此快速诊断对于优化治疗非常重要。真菌培养是诊断毛霉病的金标准。毛霉菌落的特点为灰色、絮状气生菌丝很快覆盖整个培养皿。根据根的出现或位置、包囊根的分支、外壳的形态、孢子囊的形态和大小以及最高生长温度来区分，仅凭形态学特点区分毛霉很困难，表型的鉴定方法只能鉴定到属水平。随着分子诊断方法在真菌诊断中的应用，通过扩增内转录间隔区(its)可将多数的毛霉准确鉴定到种水平 ^{[ 3 ]}。本例菌株的鉴定采用传统方法和its区域基因测序方法相结合。