"对肺量计检查结果评价的疑问"一文的回复
朱蕾 
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DOI： 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2015.09.030
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摘要
刘又宁教授在《中华结核和呼吸杂志》的"总编随笔"栏目中特别强调了肺功能检查、解读的重要性和存在的问题，并指出在20世纪70、80年代的肺功能热后，这部分内容长期被冷落，导致呼吸科医生培养中出现一系列问题 [ 1 ] 。无论国内还是国际上，肺功能检查和评价皆缺乏公认标准。正如"对肺量计结果评价的疑问"文中所述，ATS/ERS于2005年出版相关检查和诊断标准。该标准因多种原因并未获得临床医生的认可，现已过去10年也未进行修订 [ 2 ] 。1988年，我国分6大区建立了肺功能预计值公式，正式集结发表于1990年 [ 3 ] ，但无一秒率(常用FEV 1/FVC、FEV 1/FEV 6或FEV 1/VC)的正常值标准，也无一致的评价标准；其后也未修订。这与其他常见诊疗技术和疾病频繁更新或修订相关指南形成鲜明对比，因此对肺功能的有关问题出现争议，甚至是较大争议非常多见。肺功能专业组主要以ATS/ERS 2005年版标准为参考，结合我国情况，于2014年出版了系列指南，是一大进步，以后会进一步修订、完善。针对作者提出的几个问题，回复如下。
引用本文
朱蕾. "对肺量计检查结果评价的疑问"一文的回复[J]. 中华结核和呼吸杂志,2015,38(9)：718-720.
DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2015.09.030评价本文
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刘又宁教授在《中华结核和呼吸杂志》的"总编随笔"栏目中特别强调了肺功能检查、解读的重要性和存在的问题，并指出在20世纪70、80年代的肺功能热后，这部分内容长期被冷落，导致呼吸科医生培养中出现一系列问题
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1
]。无论国内还是国际上，肺功能检查和评价皆缺乏公认标准。正如"对肺量计结果评价的疑问"文中所述，ATS/ERS于2005年出版相关检查和诊断标准。该标准因多种原因并未获得临床医生的认可，现已过去10年也未进行修订
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2
]。1988年，我国分6大区建立了肺功能预计值公式，正式集结发表于1990年
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]，但无一秒率(常用FEV
1/FVC、FEV
1/FEV
6或FEV
1/VC)的正常值标准，也无一致的评价标准；其后也未修订。这与其他常见诊疗技术和疾病频繁更新或修订相关指南形成鲜明对比，因此对肺功能的有关问题出现争议，甚至是较大争议非常多见。肺功能专业组主要以ATS/ERS 2005年版标准为参考，结合我国情况，于2014年出版了系列指南，是一大进步，以后会进一步修订、完善。针对作者提出的几个问题，回复如下。
一、如何正确理解肺量计的概念
1．肺量计：
(1)传统肺量计：主体结构是密闭容器，最初用于VC及其图形的检查，故称为"密闭性肺量计"或"容积型肺量计"。受试者吸出或呼入容器内的气体容积即为测定的肺容积。应用最多的是水封式单筒肺量计。(2)肺量计的完善：随着机械材料的改进和电子技术的发展，单筒肺量计的性能和功能显著改善，不仅能测量静态肺容积参数；也能准确测量用力肺功能参数及其图形，如FVC及其曲线、最大自主通气量(MVV)及其曲线。
2．流量计：
(1)机械流量计：传统肺量计不能测定瞬时呼吸流量，必须在单筒肺量计上连接描记流量的机械臂和描笔，才能在标准绘图纸上完成最大呼气流量–容积(MEFV)曲线的描记和相关流量的计算。(2)机械流量计的自动化发展：随着机械装置和电子计算机的发展，不仅仪器的阻力明显变小，机械流量计也能安装在肺量计上，直接描记和显示MEFV曲线，并自动计算出不同容积的流量大小。(3)电子流量计：尽管机械流量计不断改进，但仍有较多问题，且仅能描记流量，不能计算容积，故逐渐过渡至电子流量计，简称流量计。流量计安装在气路上，直接完成流量测定；并间接完成容积的测定(流量对时间的积分为容积)，故可完成流量和容积的同步测定，从而在一台肺功能仪上自动完成VC曲线、FVC曲线、MEFV曲线及MMV曲线的测定和数据的计算，其中FVC曲线、MEFV曲线为同步测定。
3．肺量计和流量计的异同：
如上所述，传统肺量计是容积型肺量计，测定静态和动态肺容积，但不能测定瞬时流量；传统流量计是机械流量计，可以测定流量，但不能测定容积，因此两者是完全不同的概念。现代电子流量计能完成流量和容积的同步测定，因此在某种意义上讲也是肺量计，称为流量型肺量计，现代流量计法也可称为肺量计法。
现代常规肺功能仪不仅在气路上安装流量计测定流量和容积，也安装气体分析仪测定TLC(或FRC)或D
LCO；体容积描计议则安装压力传感器测定TLC(或FRC)，因此这些类型都不能称为肺量计，而应统称为肺功能仪，只有简易肺功能仪才能称为肺量计。将肺量计与通气功能诊断放在一起叙述是欠合适的，只要出现TLC(FRC)的概念，就不宜称为肺量计。
二、FEV
1/FVC占预计值%≥92%是否可以作为正常值推广
1．FEV
1/FVC(FEV
1占预计值%)的应用现状及问题：
在一定意义上，FEV
1占预计值%是评估通气功能的必备参数，其数值下降提示阻塞性通气功能障碍，不下降则可能是限制性通气功能障碍或通气功能正常。如此重要的参数却没有正常值标准，甚至没有预计值公式，是不合适的。作者在文章中已提出该问题。
目前国际、国内应用最多的FEV
1占预计值%标准是诊断慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)的GOLD标准，即符合病史的患者吸入气道舒张剂后FEV
1占预计值%<70%诊断慢阻肺。这对以老年患者为主的慢阻肺诊断具有相对较高的准确度，且简单、方便，临床实用性强，但也不适于其他阻塞性肺疾病的诊断，否则可能导致大量误诊或漏诊。
小儿的肺容积小，呼气时间短，FEV
1占预计值%接近或达到100%；青年人在85%以上；随着年龄增加，FEV
1占预计值%下降。支气管哮喘主要发生于小儿和青少年，若采用FEV
1占预计值%<70%的标准判断阻塞，就容易导致高漏诊率。在怀疑支气管哮喘的患者常需进行气道激发试验，若FEV
1占预计值%较高，试验合适；若已降至接近70%，多有明显的气道阻塞，宜选择气道舒张试验，但若采用FEV
1占预计值%<70%作为阻塞的标准，则是激发试验的指征，试验风险将明显增高。即使是在慢阻肺患者，在低年龄段也存在漏诊、在高年龄段存在过度诊断的可能性，即使GOLD也承认该情况的存在。
2．评价FEV
1/FVC的客观依据：
客观评价的前提是建立正常预计值公式及正常值范围，理论上最科学的标准是正常范围低限(LLN)。预计值公式的建立需选择无高危因素、无症状的健康人，但这对肺功能检查有明显欠缺。流行病学调查显示：无高危因素、无症状的气流阻塞患者并不少见
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]，按照上述要求调查，该部分患者将被收入，导致标准差增大，LLN明显下降，英国学者1995年进行的研究也证实了该点，该研究有6 503位不吸烟、无哮喘诊断、无呼吸症状的高加索人入选，其FEV
1占预计值% LLN<70%的年龄为男性48岁、女性61岁
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]，与健康人70岁以上才可能<70%的实际情况相差甚远。故尽管理论上LLN的科学性最高，但实际应用的误差反而更大。由于ATS/ERS 2005年版的肺功能诊断指南与临床实际情况脱节，故基本不被临床医生采纳，如上述应用最广的慢阻肺诊断标准；而支气管哮喘的诊治标准就没有FEV
1占预计值%。就我国而言，1988年建立肺功能正常预计值公式后，虽多个单位又先后进行流行病学调查，但皆无果而终。我国空气污染严重、吸烟率高，使真正无高危因素、无症状的正常人群选择困难；"正常人群"中气流阻塞的比例高；缺乏规范和一致的质控标准，都是导致调查失败的重要因素，从而造成继续应用1988年公式和缺乏FEV
1占预计值%标准的现状。
鉴于上述情况，我们对原预计值公式进行验证，除测定方法改变导致一氧化碳弥散量结果欠可靠外，其他参数的预计值公式仍适用
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]；并在此基础上建立了医学参考值范围的公式，换算出FEV
1占预计值%≥92%为正常
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]；我们将其他五大地区的预计值公式与华东地区进行比较，结果显示各地区的VC、FVC预计值高度一致；FEV
1占预计值%有所欠缺，但大部分地区也高度一致
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]，因此尽管当初各地建立预计值公式的方法一定欠缺，但还是具有较高的科学性。不同种族的肺功能变化规律不同，需不同的预计值公式；但对同一种族而言，地域的影响非常有限，这基本获得公认。上述两方面的情况说明，FEV
1占预计值%≥92%不仅适用于上海或华东地区，也可以向全国推广，至少在目前情况下是合适的。因限制篇幅等原因，我没有充分引用文献，也导致作者的疑惑，是一大缺憾。作者提出的建立全国预计值公式是最根本的解决之道，但如上述，短期内难以解决。
3．限制性通气功能障碍的判断：
理论上TLC下降是判断限制性通气功能障碍的最可靠依据，但TLC的测定较复杂，影响结果的因素较多；VC与TLC有较高的一致性，且测定简单，影响因素少，重复性好，故常用VC取代TLC以反映肺容积的大小。在正常人或限制性通气障碍患者，FVC＝VC，因此FVC也是判断限制性通气功能障碍的合适参数，关键是如何描述。合理的描述方法是FVC(或VC)<80%，FEV
1占预计值%正常或升高诊断为限制性通气功能障碍；TLC、RV、FRC下降具有重要的辅助诊断价值
[
4
]。至于作者引用的"FEV
1/VC升高，超过85%～90%"是欠科学的，因为忽略了年龄变化的影响。
限制性通气功能是肺扩张受限和(或)回缩受限引起的通气功能障碍。若肺的回缩受限(ERV和RV减少)较扩张受限(IC减少)更显著，RV/TLC降低；反之升高；若两者变化相似，RV/TLC正常
[
4
]，故RV/TLC不宜用于限制性通气障碍的诊断。
4．关于正常值的选择：
理论上选择LLN更科学，但实际误差大(如上述)；采用百分比则简单方便，实际准确性高，是目前的主流用法；当然采用LLN是将来的发展方向。同意作者的说法，无论采用何种标准，皆应保持前后一致
[
4
]。
5．通气功能分级：
目前更混乱，如GOLD将慢阻肺的通气功能障碍分4级，2005年版的ATS/ERS将通气功能障碍分5级，2000年美国医学会分3级。如作者所述，2014年发表的我国"指南"中采用了ATS/ERS的通气功能分级方法，忽视其存在的问题；另外ATS/ERS将弥散功能障碍分3级，与通气功能的5级严重脱节。肺通气和换气是一个完整、统一的整体，如此分类不仅不符合呼吸生理特点，也不符合基本规则。还有，肺功能分级和临床表现的相关性不高，因此兼顾科学性和实用性，以3级分类法为宜
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]。如作者所述，5级分类法更适合于科研。
6．通气功能障碍的分类：
作者建议中的"肺通气功能正常、肺通气功能障碍(阻塞性、限制性和混合性)"的分类符合呼吸生理学特点，且临床公认，是基本的肺功能诊断；但有关小气道和大气道阻塞的诊断则值得商榷。
大气道阻塞是阻塞性通气功能障碍的一种特殊表现，不宜单独列出，但可以合理说明，如诊断阻塞性通气功能障碍，符合大气道阻塞；若同时完成MEFV曲线和最大吸气流量–容积(MIFV)曲线，可以进一步分为胸腔外、胸腔内非固定性阻塞或固定性阻塞。单侧主支气管不完全阻塞也是阻塞性通气功能障碍的一种类型，也不宜单独诊断；其肺功能表现，包括MEFV曲线与周围气道阻塞相似，不容易诊断，若同时完成MIFV曲线，且表现典型，也可诊断为阻塞性通气功能障碍，符合单侧主支气管不完全阻塞。
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