吉兰–巴雷综合征谱系疾病的诊断

韩彤立; 杨欣英

doi:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2016.12.002

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中华实用儿科临床杂志

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吉兰–巴雷综合征谱系疾病的诊断

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出版日期： 2016 -06 -20 ·

DOI： 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2016.12.002

Diagnosis strategy of Guillain-Barré syndrome spectrum disorders

Authors Info & Affiliations

Han Tongli

Department of Neurology, Beijing Children's Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China

Yang Xinying

Published： 2016 -06 -20 ·

DOI： 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2016.12.002

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摘要

吉兰–巴雷综合征(GBS)临床特征为四肢弛缓性、对称性、上行性麻痹，伴颅神经和呼吸肌受累，脑脊液蛋白细胞分离及神经电生理改变。通常认为是累及周围神经系统的自身免疫性疾病。近些年来不断有GBS谱系疾病或GBS变异型的报道，血清抗体[如抗GQ1b抗体、抗神经节苷脂抗体]被发现。2014年由多国专家组成的GBS分类组制定并发表新的诊断和分类标准，旨在帮助神经科和非神经科医师在诊断GBS时，以一个简单易行且涵盖面广的诊断系统为依据。

关键词：吉兰–巴雷综合征谱系疾病;吉兰–巴雷综合征变异型;抗GQ1b抗体;抗神经节苷脂抗体;Miller–Fisher综合征

ABSTRACT

Guillain-Barré syndrome(GBS) has clinical characteristics: flaccid, symmetrical, ascending paralysis.Cranial nerves and respiratory muscle related, albuminocytologic dissociation in cerebrospinal fluid, and electrophysiological changes.GBS was believed to be an autoimmune perineuropathy.Recently, there were more and more reports about GBS spectrum disorders or GBS variant correlated with anti-GQ1b antibody or anti-GM1 IgG antibody et al.The GBS Classification Group presented the new clinical criteria in 2014, to enable neurologists and non-neurologists to diagnose GBS and all its variants using a simple yet all-inclusive classification system.

KEYWORDS： Guillain-Barré syndrome spectrum disorders;Guillain-Barré syndrome variant;Anti-GQ1b antibody;Anti-GM1 IgG antibody;Miller-Fisher syndrome

Corresponding author: Han Tongli, Email: mocdef.3ab612791ilgnotnah

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引用本文

韩彤立,杨欣英. 吉兰–巴雷综合征谱系疾病的诊断[J]. 中华实用儿科临床杂志,2016,31(12)：884-886.

DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2016.12.002

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吉兰–巴雷综合征(Guillain–Barré syndrome，GBS)最早的诊断标准发表于1978年，该标准严格限制其临床特点，必须具有全面性肢体无力，伴腱反射减弱或消失。近些年来不断有GBS谱系疾病(Guillain–Barré syndrome spectrum disorders)或GBS变异型(Guillain–Barré syndrome variant)的报道，如截瘫型GBS、咽颈臂无力、面瘫伴肢体感觉障碍等。部分GBS谱系疾病在病程某一阶段或整个病程腱反射活跃或亢进，原有概念已被改变。2001年荷兰GBS合作组发表GBS分类和诊断标准 ^{[
1
]}。将GBS分为运动感觉型GBS、纯运动型GBS、Miller–Fisher综合征(Miller–Fisher syndrome, MFS)和脑干型，并使用电生理结果进一步分型。2011年布莱顿GBS工作组发表的诊断标准亦以电生理结果为依据 ^{[
2
]}。上述标准不能涵盖已知的GBS谱系疾病的多种临床表现。2014年由多国专家组成的GBS分类组制定并发表新的诊断和分类标准 ^{[
3
]}。该标准以临床表现为最主要依据，结合电生理结果和相关抗体，提出"经典型GBS"的概念，以描述传统意义上急性弛缓性麻痹为主要表现的病例。"GBS亚型"用以描述临床表现局限的GBS谱系疾病。涵盖目前文献报道的(除外急性全自主神经功能不全)各种GBS谱系疾病。

1　GBS新诊断标准介绍

GBS是累及周围神经系统的自身免疫性疾病。四肢弛缓性、对称性、上行性麻痹，伴后组颅神经受累和呼吸肌受累，多伴有脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)蛋白细胞分离及神经电生理改变。本病最早由Guillain、Barré和Strohl于1916年报道。早在1938年Guillain就认识到GBS有多种不同的临床表型并进行简单分类。1956年Miller Fisher报道3例眼外肌麻痹、共济失调和无反射病例，并命名为MFS ^{[
4
]}。1957年Bickerstaff报道8例表现为眼外肌麻痹、共济失调和嗜睡的病例病命名为Bickerstaff脑干脑炎(Bickerstaff brainstem encephalitis，BBE) ^{[
5
]}。至今，有许多文献报道有多种不同临床表现的吉兰–巴雷综合征谱系疾病或其变异型 ^{[
6
,

7
,

8
]}，现有的诊断和分类标准不能涵盖。2014年由多国专家组成的GBS分类组制定并发表新的诊断和分类标准( 表1 ^{[
3
]})，现介绍如下。

分类	核心临床特征	注解	支持特征
GBS谱系所有疾病	大多数表现为肢体和/或运动颅神经无力 ^abc；单相病程，症状达到高峰时间为12 h～28 d，随后是临床稳定期	排除其他疾病	前驱感染 ^d；肢体无力时或之前远端感觉障碍；CSF蛋白细胞分离 ^e
经典型GBS	四肢无力 ^a；腱反射减弱或消失	无力通常从下肢开始并上行性进展，也可以从上肢起病；	周围神经病电生理证据
		无力可表现为轻微、中度或完全瘫痪；颅神经或呼吸肌受累；10%的病例可表现为腱反射正常或亢进
咽颈臂型无力	口咽部、颈部和上肢无力 ^ab，伴上肢腱反射减弱或消失；不伴下肢无力	缺乏特定特点提示不完全型咽颈臂无力：不伴上肢和颈部无力的称为"急性口咽麻痹"；不伴咽喉麻痹的称为"急性颈臂麻痹"；部分患者可有下肢无力，但口咽、颈部和上肢无力表现更为突出；额外的特征提示与GBS亚型重叠：有共济失调和眼外肌麻痹提示与MFS重叠；有共济失调不伴眼外肌麻痹，提示与急性共济失调神经病重叠；有眼外肌麻痹和意识障碍提示与BBE重叠	周围神经病电生理证据；存在抗GT1a IgG抗体或抗GQ1b IgG抗体
截瘫型GBS	下肢无力 ^a；且腱反射减弱或消失；不伴上肢无力	典型表现为膀胱功能正常且无明确的感觉平面	周围神经病电生理证据
面瘫伴远端感觉障碍	面瘫 ^a和肢体腱反射减弱或消失；不伴眼外肌麻痹、共济失调和肢体无力	部分患者不伴肢体感觉障碍且腱反射可以正常	周围神经病电生理证据
MFS	眼外肌麻痹、共济失调和腱反射减弱或消失；不伴肢体无力 ^f和嗜睡	缺乏特定特点提示不完全型MFS：不伴共济失调者称为"急性眼外肌麻痹"；不伴眼外肌麻痹者称为"急性共济失调神经病"存在单一特征提示不完全型MFS：只有眼睑下垂称为"急性眼睑下垂"；只有瞳孔散大称为"急性瞳孔散大"	存在抗GQ1b IgG抗体
BBE	嗜睡、眼外肌麻痹和共济失调 ^ab；不伴肢体无力 ^f	不伴眼外肌麻痹为不完全型BBE，称为"急性共济失调嗜睡综合征"	存在抗GQ1b IgG抗体

表1GBS、MFS及其亚型诊断标准

Table 1Diagnostic criteria of GBS，MFS and their subtypes

注：GBS：吉兰–巴雷综合征；MFS：Miller–Fisher综合征；CSF：脑脊液；BBE：Bickerstaff脑干脑炎； ^a无力可以不对称或单侧； ^b每个成分的严重程度从部分性到完全性； ^c除外急性共济失调神经病和急性共济失调嗜睡综合征； ^d起病前3 d至6周出现的上呼吸道感染或腹泻； ^e脑脊液白细胞总数<50×10 ⁶/L，蛋白高于正常值上限； ^f出现肢体无力提示与GBS重叠　GBS：Guillain–Barré syndrome；MFS：Miller–Fisher syndrome；CSF：cerebrospinal fluid；BBE：Bickerstaff brainstem encephalitis； ^aweakness may be asymmetric or unilateral； ^bclinical severity of each component may vary from partial to complete； ^cexcept in acute ataxic neuropathy and acute ataxic hypersomnolence； ^dsuch as the presence of upper respiratory infectious symptoms or diarrhea 3 days to 6 weeks before the onset of neurological symptoms； ^ecerebrospinal fluid with total white cell count <50×10 ⁶/L and protein above the normal laboratory range； ^fpresence of limb weakness indicates overlap with GBS

2　2014年GBS新诊断标准的解读

2.1　基于临床表现的诊断和分类系统

GBS、MFS及其亚型种类繁多，具有不完全相同的临床表现，这是该诊断系统最主要的诊断依据。部分患者在症状上表现为不同临床亚型的重叠或在病程的不同阶段依次属于不同的临床综合征。例如：咽颈臂无力患者在病程进展过程中出现下肢无力。经典型GBS患者在恢复期仅表现为咽颈臂无力。各个亚型彼此间又存在一定的内在联系。其共同的临床表现有：前驱感染、单相病程、无反射、远端感觉障碍、CSF蛋白细胞分离和神经电生理改变。这些特点提示该分类系统中的不同临床亚型属于同一个疾病谱系。

表现局限的GBS亚型(咽颈臂无力、截瘫型GBS、面瘫伴感觉障碍等)以肢体和颅神经受累程度和范围为诊断依据。MFS及其亚型(BBE、急性眼外肌麻痹、急性共济失调神经病等)以是否有嗜睡及至少1个MFS核心特征为诊断依据。临床表现局限的亚型根据受累部位分型，如外展神经麻痹不伴感觉障碍称为急性眼肌麻痹，严重眼睑下垂不伴眼球运动障碍称为急性眼睑下垂，均属于不完全型MFS。

急性感觉性小神经纤维神经病、急性感觉自主神经病和急性全植物神经功能不全 ^{[
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,

10
]}，可能是与GBS相似的感染后免疫相关疾病，但为了避免混淆，并与其他专家保持一致，在新的诊断系统中不包括这部分疾病。急性感觉性大神经纤维神经病包括单纯感觉性GBS或急性感觉性共济失调神经病，均被认为是不完全性的MFS，命名为急性共济失调神经病 ^{[
11
]}。

电生理检查结果起到支持诊断的作用。根据检查结果分为脱髓鞘型(AIDP)和轴索型，包括急性运动轴索神经病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)和急性运动感觉轴索神经病(acute sensorimotor axonal neuropathy，AMSAM)。研究显示MSF、咽颈臂无力和截瘫型GBS属于轴索型神经病，与抗GM1抗体相关；面瘫伴感觉障碍属于脱髓鞘型神经病。

综上所述，新的诊断系统临床特征为依据，使得大多数GBS及其独立的亚型或重叠综合征得到准确的诊断分型。

2.2　关于血清抗体

免疫组织化学研究显示人类第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ颅神经的髓外部分及神经一肌肉接头(NMJ)处存在GQlb的高表达，从而产生眼外肌麻痹、上睑下垂和延髓麻痹症状。肌梭、Ⅰa类肌肉传入神经纤维和背根神经节的周围神经系统存在GQlb、GDlb的高表达，从而产生共济失调表现。在严重病例中病变可能达到脑干，侵犯脑干网状激活系统，从而导致意识障碍及相应的影像学改变 ^{[
12
,

13
]}。有学者提出抗GQ1b综合征的概念。即将有共同血清抗体的不同临床表现的MFS、BBE及其他相关疾病概括入此诊断名词中，不仅有利于临床诊断，也有益于理解病因相同、临床表现不同的连续疾病谱系。研究显示抗GQlb抗体存在于83%的MFS和68%的BBE ^{[
14
]}。也可见于其他临床亚型：急性眼外肌麻痹、共济失调型GBS、咽颈臂无力、MFS/GBS叠加、BBE/GBS叠加，从而证实MFS、BBE及其亚型属于相同的疾病谱。

GT1a更多表达于舌咽神经和迷走神经，抗GT1a抗体更多见于咽颈臂无力。AMAN患者可检测到抗GM1抗体或抗GD1a抗体，截瘫型GBS中也可检测到抗GD1a抗体，提示截瘫型GBS为临床表现局限的AMAN。

在新的诊断系统中，血清抗体并没有作为主要的诊断依据。但从另一方面，多种血清抗体的存在证实GBS、MFS、BBE及其临床亚型属于同一疾病谱系。

2.3　关于定位诊断

传统上认为，GBS定位于周围神经和神经根 ^{[
15
]}。这一概念目前已经被挑战。在一项纳入213例GBS患者的研究中，23例(10%)显示腱反射正常或亢进。其中8例腱反射正常，3例腱反射亢进并维持在整个病程中。12例在疾病的某一阶段表现为腱反射亢进，之后恢复正常 ^{[
16
]}。存在腱反射的GBS亚型可见于AMAN或截瘫型GBS，且多可检测到抗GM1抗体或抗GD1a抗体。

另一研究中，BBE患者中显示11%存在头颅磁共振成像(MRI)异常。57%记录到异常EEG活动。在MFS中2%存在头颅MRI异常，25%的患者EEG异常。74%的MFS患者周围神经检测未见H反射，75%的BBE患者未见H反射。上述结果证明，MFS和BBE是同时在不同程度上累及中枢神经系统和周围神经系统的同一疾病谱系中的临床综合征 ^{[
16
]}。

3　结论

新GBS诊断系统包括了目前文献报道的大多数GBS及其亚型，使不同国家和地区对GBS及其亚型和临床叠加综合征的诊断纳入统一规范成为可能。为更好地观察不同亚型GBS疾病转归及对治疗的反应提供了统一的标准，为临床医师提供早期、准确诊断GBS谱系疾病的依据，并有针对性地进行鉴别诊断，减少误诊。该诊断系统的有效性还有待在世界范围内及更大样本的临床研究中得到检验。特别是中国GBS患者在病理分型上有其不同于西方的特点，在临床表型上的特点也需要在规范诊断的前提下进行大样本临床研究。

摘要
1　GBS新诊断标准介绍
2　2014年GBS新诊断标准的解读
3　结论
参考文献

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通信作者：韩彤立，Email： mocdef.3ab612791ilgnotnah

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