成人社区获得性肺炎是一种常见病，我国"成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)"^{[ 1 ]}已在《中华结核和呼吸杂志》2016年第39卷第4期发表。文中关于重症肺炎的诊断标准为：符合一项主要标准或≥3项次要标准。主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗；(2)脓毒症休克经过积极液体复苏后仍需要血管活性药物及升压药物治疗的感染性休克。次要标准：呼吸频率≥30次/min，动脉血氧分压/吸氧浓度≤250，多肺叶浸润，意识障碍和(或)定向障碍，血尿素氮≥7.14 mmol/L，收缩压<90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，需要积极液体复苏^{[ 1 ]}。与2007年由ATS和IDSA联合制定的指南相比，我国指南制定的次要标准中减少了白细胞减少(<4×10⁹/L)、血小板减少(计数<10×10⁹/L)和体温偏低(深部体温<36 ℃)这3个次要标准，同时也未提及其他标准，包括低血糖(非糖尿病患者)、急性酒精戒断综合征、低钠血症、无法解释的代谢性酸中毒或高乳酸血症、肝硬化或无脾脏^{[ 2 ]}。简化重症肺炎的诊断标准主要依据Salih等^{[ 3 ]}2013年在Eur Respir J发表的荟萃分析。

笔者认为，指南在理解这篇文献对简化指标的建议方面有商榷之处。Salih等^{[ 3 ]}发表的文献中将指标的统计分为与病死率或入住ICU有统计学差异(P<5%)，或在社区获得性肺炎患者中发生率是否>5%。在这篇荟萃分析中，原ATS/IDSA指南制定的9个次要指标均与病死率和入住ICU率有关，只是因为在纳入荟萃分析的患者人群中白细胞计数、血小板计数、低体温3个指标的发生率<5%，在其他指标中无脾脏、急性酒精戒断和病死率差异无统计学意义，除低钠血症和代谢性酸中毒外，在纳入荟萃分析的患者人群中所有指标的发生率均<5%。所以文献中将次要标准中的白细胞减少、血小板减少和体温偏低3个指标以及其他标准去除后，显示差异无统计学意义。笔者认为，我国的指南中不宜根据这篇文献将这些指标直接去除，理由为：(1)会给没有阅读引文习惯和较少阅读英文文献的医师一种错觉，认为删除的指标和疾病的严重程度无相关性，笔者和4位县级医院的副主任医师以上同道交流，他们均认为指南删除即意味着这些指标没有价值；(2)这篇荟萃文献中也提到，本文的不足之处在于不同临床研究的异质性太大，如荟萃分析中白细胞减少的发生率为3.2%(202/5 686)，而引用的我国文献中的发生率为5.4%(66/1 230)^{[ 4 ]}，因此不同地区、不同人群、不同病原体引起的肺炎并发的多脏器损害有很大差异，在缺少我国总体流行病学资料的情况下直接删除一些与病死率相关的标准，可能导致临床医师低估肺炎患者的病情；(3)这篇文献中也并非将这些指标直接删除，而是将白细胞减少、低体温、血小板减少、低血糖、低血钠、不明原因的代谢性酸中毒、血乳酸升高及肝硬化列为可考虑的额外标准^{[ 4 ]}。

综合以上分析后笔者认为，指南在简化重症肺炎诊断标准的同时，应参考ATS/IDSA的作法，将白细胞减少、低体温、血小板减少症、低血糖、低血钠、不明原因的代谢性酸中毒、血乳酸升高及肝硬化列为其他指标，地位与次要指标相同，作为补充。以上为个人愚见，请指正。