儿童颅缝早闭症诊治专家共识
颅缝早闭症(Craniostenosis)又称狭颅症，是指出生时或出生后颅缝过早闭合导致的以颅骨畸形为主要特点的一类疾病，美国耶鲁大学报道其发病率约为1/2 500[1]。由于颅缝过早闭合，颅骨块之间以膜状连接的延展性被破坏，原本适合大脑发育的颅腔空间受限，导致受累颅骨对软性大脑组织形成挤压甚至卡压。严重者可伴有颅内高压、脑积水、脑发育落后、智力发育低下等[2]。外形方面，颅骨在垂直于闭合颅缝方向生长受到限制，同时随着大脑的生长发育，颅骨在平行于闭合颅缝方向代偿性生长，导致头颅畸形。颅缝早闭症按颅面畸形的严重程度和是否伴有其他脏器的疾病可分为单纯型颅缝早闭症和综合征型颅缝早闭症。不同类型的颅缝早闭症临床表现不同，治疗时机及治疗方案也不同，严重颅缝早闭症的颅面畸形涉及到整形外科、神经外科、口腔颌面外科、五官科等多学科治疗。由于国内部分医生对颅缝早闭症的发生发展规律认识不足，临床上存在许多由于手术时间及手术方案不合理导致手术失败的案例。为此，本协作组共同讨论、撰写了本共识，旨在加深对颅缝早闭症的认识，希望可以对颅缝早闭症的诊治起到规范作用，从而降低颅缝早闭症手术治疗的失败率。
单纯型颅缝早闭症发病率约在0.4~1/1 000，与综合征型颅缝早闭症相比，单纯型颅缝早闭症通常累及一条颅缝，且不伴有面中部发育不良、躯干及四肢畸形等[3,4,5]。常见的类型有矢状缝早闭、单侧冠状缝早闭、双侧冠状缝早闭、额缝早闭、人字缝早闭等。
综合征型颅缝早闭症患儿多伴有颅内高压，严重者可伴有脑发育落后，基因检查常能找到突变基因[6,7,8,9]。除早闭颅缝所致的头颅畸形外，还常伴有严重的面部发育畸形和手足畸形。综合征型颅缝早闭症临床表现复杂多样，文献报道有一百余种，常见的有Crouzon综合征、Apert综合征、Pfeiffer综合征、Muenke综合征、Carpenter综合征和Saethre-Chotzen综合征等[10,11]。
颅缝早闭症的诊断首先是对头颅畸形的观察，如矢状缝早闭表现为舟状头畸形，单侧冠状缝早闭为前斜头畸形，双侧冠状缝早闭为扁头畸形，额缝早闭为尖头畸形等。其次，体格检查在闭合骨缝处可触及隆起的骨嵴。另外，眼眶的大小是否一致、眼眶的位置是否对称、脸中部有无塌陷、颜面左右是否对称、有无并指(趾)畸形(Apert综合征)、有无宽大的拇指或脚趾(Saethre-Chotze综合征)、眼底检查是否伴有视乳头水肿均有助于诊断。
影像学检查包括颅骨B型超声、头颅X线、头颅CT平扫+颅骨三维重建和颅脑MRI扫描。对于年龄在6个月以下的婴儿，颅骨B型超声可以帮助辨别颅缝及囟门有无闭合，且无辐射，适合于婴儿早期颅缝早闭症的诊断[12,13]。头颅X线正位、侧位、斜侧位片可以显示颅缝是否闭合及颅骨内板有无指压痕，间接反映颅内压情况。但婴幼儿颅骨矿化低、闭合颅缝和颅骨指压痕X线有时显示不清，导致诊断敏感性降低，临床应用受到限制[14]。头颅CT+颅骨三维重建可以详细且直观地提供关于颅骨形状、颅缝闭合程度、脑发育情况等重要信息，是诊断颅缝早闭症的金标准[15]。然而其辐射量较X射线大、费用较高且婴幼儿检查需药物镇静以及需承担镇静药物带来的风险，因此目前对于CT检查是否可用于单纯颅缝早闭症的常规诊断尚有争议，尤其是对于年龄小于6个月辐射暴露风险较高的婴儿[16]。头颅MRI扫描有助于判断患儿有无脑发育落后及Chiari畸形。
推荐意见1：①3~6月龄以内头颅畸形怀疑颅缝早闭的患儿，可先行头颅B型超声和X线检查，确定有无早闭颅缝以及判断颅内压高低。若有颅缝早闭且颅内压较高需要尽早手术的患儿可行头颅CT平扫+三维颅骨重建，根据检查结果制定手术方案。②3~6月龄以上颅缝早闭患儿可直接行头颅CT平扫+三维颅骨重建。③伴有面中部塌陷、严重突眼、并指(趾)畸形等怀疑综合征型颅缝早闭症患儿，可加做基因检查，必要时行头颅MRI扫描了解脑组织发育情况及有无Chiari畸形。
颅缝早闭症手术的目的是扩大颅腔容积、降低颅内压力、保护脑功能、改善头颅外观。
目前关于颅缝早闭症的严重程度及手术时患儿年龄对患儿脑发育影响的研究较少，且颅缝早闭症患儿畸形个体差异较大，因此理想的手术年龄一直无法确定。有研究发现出生后6个月内接受手术的患儿，与出生后6~12个月以及12个月以后接受手术的患儿相比，大脑认知功能恢复得更好，故认为手术年龄越早，越有利于脑的发育[17]。另有研究发现，颅缝早闭症患儿的颅腔容积虽然在后期会受到限制，但在出生后6个月内脑容积基本还未受到影响，因此应在半岁内进行手术[18]。有研究发现，1岁以后尚未手术的多颅缝早闭症患儿的智商分数显著低于1岁前已经做过手术的患儿[19]。Paige等[20]研究发现，婴儿的颅骨对于矫形手术所产生的较大缺损具有修复能力，但此修复能力会在出生9~11个月后逐渐减弱。
但是，由于没有证据表明颅腔容积和颅内压之间存在直接联系，且无法证明颅腔容积和脑认知功能有直接关联，因此，是否一定要在半岁内接受手术也受到很多质疑[21]。且6月龄以内患儿接受手术仍面临一些问题，其中最大缺点是骨质太薄弱，厚度和硬度不够，手术难以进行有效的骨性固定，尤其是对于需要眼眶重塑固定的患儿；大于1岁的患儿虽然颅骨的硬度和厚度足以支撑有效地硬性固定，但塑形能力也随着年龄增大变得越来越差。对于患儿尤其是出生3个月以内患儿的手术，还需权衡早期手术的风险以及较高的复发率等所带来的弊端[1]。其中最主要的手术风险是出血风险。患儿体重低、血容量少，即使是少量失血也可能导致严重的循环问题，甚至出现失血性休克，危及生命。
鉴于以上研究结果，多数医生倾向于在患儿出生后6~9个月时手术，最好不超过1岁。关于内镜辅助下早闭颅缝骨条切除手术，多数报道认为由于术后需要配合半年以上的矫形头盔治疗才能取得较好的疗效，故建议手术年龄以3个月内为佳[22,23]。
推荐意见2：手术时间主要取决于疾病的严重程度、手术方法。①对于非综合征型颅缝早闭，内镜下闭合骨缝切开手术越早施行越好，最好在出生3个月内。开颅手术可以适当延迟。②矢状缝早闭及人字缝早闭，手术可以在出生后3~6个月之间进行。严重的矢状缝早闭需要行全颅盖切开重塑手术，由于手术创伤大、术中出血多，手术时间应该推迟到出生后6~12个月时进行比较安全。③冠状缝及额缝早闭患儿，由于需要眼眶重塑，手术年龄宜在出生后6~12个月时进行。④综合征型颅缝早闭，建议在出生后6~12个月时进行颅盖切开重塑和(或)额眶重塑手术。⑤对于有颅内压显著增高的患儿，建议尽早手术，手术时间最好在出生3个月左右，行颅腔扩大手术。
对于颅缝早闭症的治疗目前没有统一标准的手术方法，尤其是综合征型颅缝早闭症，复杂多样，不同病例需要用不同的方法处理。患儿尤其是1岁以内患儿，手术目的不仅是外观的改善，还要有利于颅脑发育。对于颅内压升高的患儿，还需要通过手术扩大颅腔，解除畸形颅骨对脑组织的压迫，缓解颅内高压。
手术方式的选择要考虑患儿的年龄、颅缝早闭症的类型、畸形的部位与程度、是否有颅内压升高以及患儿的身体状况、家长的意见，同时对于需要二次手术的患儿，还要考虑为下次手术预留条件。低龄患儿(<3月龄)，若畸形程度轻，可仅行创伤小的手术，如内镜辅助下早闭颅缝骨条切除，术后矫形头盔塑形。对于3~6月龄患儿或者畸形严重患儿，建议行开颅手术。手术原则是打开早闭颅缝区域，扩大颅腔，降低颅内压力，尽量恢复颅骨的正常形态，改善头颅总体外观。
矢状缝早闭手术方式很多，不同年龄、不同程度的畸形有不同的手术方法。对于3个月以内的患儿，可以行内镜辅助下早闭颅缝骨条切除+矫形头盔塑形。方法是将闭合的骨缝切开，术后通过矫形头盔纠正头颅畸形。头盔矫形的原理是通过头盔对畸形的颅骨施加温和且持续的外力，引导头颅朝正常的形态生长。即在头颅异常突起的地方限制其进一步突出，同时在头颅平凹的地方留出空间促进其生长。这一方法适用于：①患儿闭合骨缝切开后，利用矫形头盔塑形，使头颅能够朝正常方向生长。②对于颅盖骨重塑手术后引起的大的颅骨缺损，佩戴头盔可以起到颅脑保护作用。③生理性斜头的治疗。内镜辅助下早闭颅缝骨条切除+矫形头盔塑形的优点是创伤小，出血相对较少，手术耗时短，住院时间短等[24]。但是该方法也存在一定比例的患儿因效果不佳而需要二次颅骨重塑手术。
目前，矢状缝早闭治疗的主流还是颅骨重塑手术。Hashim等[25]的研究发现全颅盖切开松解重塑相比内镜下骨条切开更有利于患儿智力水平的改善。多数医生喜欢采用Pi式手术方法，在患儿3~6个月大时手术[26]。该方法虽然创伤不是很大，但是颅内压缓解不够充分，对于前额及后枕凸起明显的严重畸形，外观改善有限。因此，许多医生对于严重头颅畸形患儿采用大范围全颅盖切开松解重塑[27,28]。该术式颅骨切开范围大，整形效果好，不易复发，但是创伤较大，小于半岁的患儿难以接受。Khechoyan等[29]对1岁以内矢状缝早闭患儿行一期手术，仅行枕部和中颅盖松解重建，发现术后2年内额部隆起畸形也能自行改善，无需二期手术。对于年龄较大的、同时伴有前额和后枕凸起严重的矢状缝早闭患儿，有些医生采取二期手术的方法，一期松解和纠正后半部畸形，二期行前半部重建，也取得了很好效果[30]。
近年来，改良的大范围颅盖骨切开松解手术，采用浮动骨瓣颅骨切开，可以最大限度缓解颅脑受压，降低颅内压，有效改善头颅外形。由于漂浮骨瓣不脱离硬脑膜，手术安全有效，创伤及出血均相对较少，手术时间短，术后恢复快，并发症少[11,27]。
无论是单侧还是双侧冠状缝早闭，绝大多数医生选择开放性手术。单侧冠状缝早闭，手术通常分为二种，一种是单侧额眶截骨术，另一种是双侧额眶截骨术。Salyer和Hall[31]研究发现在大多数患儿中，健侧眼眶发生了代偿性改变，因此双侧均需要行手术重建。Hansen等[32]的研究表明，双侧额眶前移比单侧额眶前移可以获得更好的外观。目前，双侧额眶截骨术已成为最为常用的方法，目的是在扩大和前移扁平后缩的患侧额眶的同时，重塑代偿性过度膨出的对侧额眶，以达到整个额眶部协调一致。
即短头畸形，手术方案一般选择行额眶前移，同时行大范围颅盖松解。
即三角头畸形，通常选择额眶塑形。
推荐意见3：①对于3月龄内的患儿，可以使用内镜辅助下早闭颅缝骨条切除，术后辅以矫形头盔塑形。②对于3~6月龄的患儿可行Pi式手术。③对于有严重头颅畸形的矢状缝早闭患儿，建议在半岁后行全颅盖切开重塑手术。
1岁以内综合征型颅缝早闭症患儿的手术目的是扩大颅腔容积，降低颅内高压，同时为畸形的头颅塑形。扩大颅腔的方法有前颅腔扩大和后颅腔扩大2种。前颅腔扩大手术方式包括额眶前移、前颅盖骨切开松解；后颅腔扩大手术方式包括后枕切开牵引扩张、后枕切开弹簧辅助扩张及截骨扩大手术。对于伴有小脑扁桃体下疝的患儿，切开范围还应包括后颅窝。
许多研究显示后颅腔扩大有很多好处[26,33,34,35,36]。相比前颅腔的扩大，后颅腔扩大能够提供更大的颅内空间及颅腔容积，尤其是对后枕扁平的患儿。随着颅腔的扩大，颅内压也会显著降低，头颅外形不严重的额眶畸形也会明显改善，需行二期眶额整形手术的患儿也有足够的等待时间。对于伴有Chiari畸形的患儿，后颅腔的扩大还有助于小脑扁桃体下疝的缓解。
推荐意见4：①综合征型颅缝早闭症，可以在半岁后行颅盖骨切开重塑和(或)额眶前置术。②颅高压严重患儿，建议早期(出生3个月左右)先行后枕截骨扩大手术，若伴有Chiari畸形，截骨范围应包括后枕及后颅窝；后期再行二期额眶前置颅骨重塑手术。
目前，对于面中部的矫正时机也存在争议。一些中心认为，如果存在严重的上气道骨性阻塞，如上颌骨严重发育不良，应经睡眠呼吸监测评估后，选择面中部前移手术，手术最小年龄可提前至1~2岁；若无严重的气道阻塞和突眼，建议6~8岁行矫正手术[37]。也有一些学者主张患儿骨骼发育成熟后再行手术[30,38]。提倡早期矫正的学者认为，面中部畸形早期矫正可以改善患儿生活质量，即使后期需要二次手术，也有早期矫形手术的必要；主张延迟手术的学者认为，早期接受手术的患儿Ⅲ类反颌畸形的发生率很高，且往往需要在十几岁时再次进行手术矫正[36]。
对于有严重突眼的患儿，需要联合面中部前移手术改善突眼，通过Le Fort Ⅲ颅骨截骨术可以实现面中部前移，可以一次手术完成或牵引成骨逐渐完成[36,39]。面中部牵引术可以根据不同畸形最大限度地拉出面中部复合体(鼻骨、颧骨、上颌骨)，恢复眼眶容积，同时可以达到从严重的Ⅲ类咬合畸形到Ⅱ类咬合畸形的过渡，最终的咬合要等到骨骼成熟后通过正畸治疗和正颌手术来解决。牵引成骨的优点是出血少，面中部前移空间大，感染风险低及复发率低；缺点是手术时间延长，需再次手术去除牵引装置，牵引过程中需不断调节牵引钢丝[38,40]。目前认为，牵引成骨逐渐完成面中部前移更有利于患儿预后。青春期后已经做过额眶前移、颅骨塑形和面中部截骨前移的患儿，若还存在反颌畸形，可做Le Fort Ⅰ型截骨前移手术，或者同时行Le Fort Ⅰ型截骨前移术和双侧下颌升支矢状截骨后退术；若仍有突眼、鹰鼻畸形及面中部塌陷，可行梨状孔周围充填术、自体脂肪充填术和鼻成形术。
执笔专家(排名不分先后)：鲍南(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心神经外科)；梁平(重庆医科大学附属儿童医院神经外科)；孙守庆(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心神经外科)；董晨彬(复旦大学附属儿科医院整形外科)；徐开寿(广州市妇女儿童医疗中心康复科)
参与制定共识的专家(按姓氏首字拼音排序)：鲍南(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心神经外科)；陈若平(上海交通大学医学院附属新华医院神经外科)；董晨彬(复旦大学附属儿科医院整形外科)；宫杰(山东大学齐鲁医院神经外科)；郭锁成(河南省人民医院神经外科)；贺晓生(空军军医大学西京医院神经外科)；靳文(山西儿童医院神经外科)；林坚(温州医科大学附属第二医院神经外科)；李禄生(重庆医科大学附属儿童医院神经外科)；梁平(重庆医科大学附属儿童医院神经外科)；李昊(复旦大学附属儿科医院神经外科)；李强(兰州大学第二医院神经外科)；穆雄铮(复旦大学附属华山医院整形外科)；梅文忠(福建医科大学附属第一医院神经外科)；马云富(郑州大学第三附属医院神经外科)；孙勇(青岛市妇女儿童医院神经外科)；孙守庆(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心神经外科)；沈志鹏(浙江大学医学院附属儿童医院神经外科)；王广宇(山东大学齐鲁儿童医院神经外科)；王举磊(空军军医大学唐都医院神经外科)；吴水华(湖南省儿童医院神经外科)；肖波(上海市儿童医院神经外科)；徐开寿(广州市妇女儿童医疗中心康复科)；杨明(贵州医科大学附属医院神经外科)；曾高(首都医科大学宣武医院神经外科)；赵聪敏(重庆智星康儿童医院儿童行为发育科)；张雨平(陆军军医大学第二附属医院儿科)；张旺明(南方医科大学珠江医院神经外科)
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