术中自体血液回输是减少异体血输注的策略之一。20世纪70年代之前，为避免羊水栓塞或母体免疫反应，术中自体血液回输在产科手术中几乎被禁用。直至近年，白细胞滤器(LDF)的应用，术中自体血液回输才得以应用于产科。经自体血液回收仪(cell saver)处理和LDF过滤的产科术中回收自体血液中，胎儿鳞状细胞水平与胎盘剥离后的母体静脉血基本一致，并且迄今为止暂无因术中自体血液回输导致羊水栓塞的相关文献报道。对于术前预期血源紧张的大出血产科患者，可以考虑采用术中自体血液回输技术。笔者拟对术中自体血液回输在产科中中应用的研究进展进行综述。
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目前，围手术期大出血仍是导致孕产妇死亡的常见原因之一，输注异体血是救治该类大出血患者的有效方法。但是，输注异体血可能存在输血相关风险，以及感染、变态反应、同种异体免疫反应和肺损伤等并发症。由于担心术中自体血液回输时，回输血液中混杂羊水组织和(或)胎儿红细胞而导致羊水栓塞，以及Rh阴性血型产妇发生免疫反应，因此20世纪70年代之前，禁止在产科中应用术中自体血液回输。但是，随着术中自体血回收技术的进展，以及部分产妇拒绝输注异体血或血源短缺等原因，学者们开始重视术中自体血液回输在产科中应用价值。笔者拟就术中自体血液回输在产科中应用的研究进展进行综述，旨在为术中自体血液回输在产科中应用提供参考依据。
术中自体血液回输技术在产科和其他外科手术中的运用有一定的差别。该技术在产科手术中的应用为，于产妇娩出胎盘前，使用2套吸引管，一套吸引血液，另外一套专门吸引羊水和胎粪以减少羊水污染。将剖宫产分娩产妇手术中的失血通过自体血液回收仪(cell saver)进行抗凝、回收、滤过、离心分离、洗涤和净化等处理，并且通过白细胞滤器(leukocyte depletion filter，LDF)过滤后回输给患者。Waters等[1]研究结果显示，洗涤过滤后的自体血中除胎儿血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平稍高，细菌污染物的水平与母体静脉血比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。此外，与羊水栓塞有关的鳞状上皮细胞、板层小体、磷脂及羊水中的组织因子经自体血液回收仪处理和LDF过滤后，几乎可以被完全清除[1]。
目前，未见有关产科术中自体血液回输的相关严重并发症的文献报道[2]。术中大量自体血液回输时导致稀释性凝血功能障碍非常罕见，但是Rudra和Basak[3]报道1例产科大出血患者术中接受自体血液回输共计2 200 mL后，引发纤溶亢进最终导致弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。此外，术中自体血液回输时，自体血中肝素残留亦可导致凝血功能障碍。文献报道，复杂主动脉手术后[4]和硬脑膜动静脉畸形切除术后[5]输注大量自体血导致患者发生凝血功能障碍，并且输注冷沉淀和纤维蛋白原无效，实验室检查结果提示，患者活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time，APTT)显著延长，静脉滴注鱼精蛋白后凝血功能相关指标好转。
LDF是由孔径为20～45 μm的纤维板叠加而成的板状滤器或者柱状滤器，其按照过滤材料可分为醋酸纤维素膜和聚酯纤维无纺布LDF。LDF主要通过滤过(机械拦截)和吸附(电荷吸附)作用去除术中自体回收血液中的杂质及污染物。由于红细胞直径约为8 μm，而细菌直径为0.5～2.0 μm，因此认为LDF吸附作用在去除细菌过程中起主要作用。而吸附作用又和滤过膜的材料、电荷、湿度、表面结构、各种细菌生物特性等多种因素有关。滤过膜的表面经过特殊处理可以通过机械拦截和电荷吸附的原理滤除白细胞，即深层过滤，其特点是膜的孔径大小不一，并且膜面积较小。LDF单纯去除白细胞过滤器的滤过膜的孔径小且非常致密，仅能滤过白细胞，但是过滤速度低，过滤容量亦较低。作为术中自体回收血液过滤器，既要考虑输血速度又要考虑过滤容量，所以对于滤除白细胞的性能会有部分损失，正是因为设计理念和结构上的区别，决定了LDF对白细胞的过滤性能较单纯去除白细胞过滤器差，其白细胞过滤率约为90%。产科术中回收的自体血液经过LDF的过滤，可以在一定程度上去除自体血液中的鳞状上皮细胞、板层小体、磷脂及羊水中的组织因子等有害成分，并且能够有效降低活化白细胞数量。
不同类型手术中经自体血液回收仪处理后的自体血细菌培养结果显示，细菌培养阳性率差异较大[6,7]。Kudo等[6]研究结果显示，神经外科手术中经自体血液回收仪处理后回输血液的细菌培养阳性率为38.5%。Shindo等[7]研究结果显示，心、肺相关外科手术中回输自体血液的细菌培养阳性率为16%，胸科手术中回输自体血液的细菌培养阳性率为21%，而腹部手术中回输自体血液的细菌培养阳性率为70%。但是，术后第1天所有患者血培养结果均呈阴性。此外，术中回输自体血液细菌培养呈阳性和呈阴性患者术后的炎症反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
Waters等[1]研究结果显示，LDF有助于去除血液中细菌，其可能的作用机制包括细菌在滤过前被白细胞吞噬、滤器增强补体活化介导的抑菌反应、细菌黏附在被滤器截留的白细胞层表面，以及细菌被过滤介质直接去除。这也为提高术中自体血液回输的安全性的相关研究提供了新方向。Waters等[8]将细菌接种于血库过期的血液中，经自体血液回收仪处理联合LDF过滤，能够清除约99%菌落。但是Allam等[9]研究结果显示，回输血液细菌培养呈阳性和呈阴性的术中自体血液回输患者，其术后菌血症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。究其原因，可能与围手术期抗菌药物的应用有关。Teare等[10]对50例经阴道分娩后阴道大出血患者的血液进行回收和洗涤，洗涤后血液的平均Hb值为15.4 g/dL，甲胎蛋白值<1 kU/L，乳酸脱氢酶值为183 IU/L，白蛋白值为0.011 g/L，平均菌落数为2 CFU/mL，上述结果与剖宫产分娩及非产科手术中回收血液的质量基本一致。
Ralph等[11]研究结果显示，患者接受LDF过滤的术中自体血回输后，发生低血压。Cyr等[12]研究结果显示，带负电荷的LDF滞留、破坏白细胞可能激活激肽释放酶-激肽系统产生缓激肽增加，导致低血压。近年，Choi等[13]研究结果显示，在择期剖宫产分娩术中，若经自体血液回收仪收集的自体血仅依靠自身重力透过LDF，自体血中促炎症细胞因子，如白细胞介素(interleukin，IL)-1，IL-6，肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α和缓激肽水平较术前静脉血中的水平降低，而负压吸引透过LDF的自体血中IL-6水平则升高，并且自体血回输后会导致患者出现短暂性低血压。因此在此情况下，应首先考虑低血压为IL-6水平升高所致。解决患者术中自体血回输后低血压的有效方案为暂停自体血输注和使用升压药物。因为LDF不仅能过滤白细胞，还能过滤肿瘤细胞[14]、鳞状上皮细胞、脂类物质、细菌、胎儿有核红细胞及胎儿游离血红蛋白(free hemoglobin，fHb)等[15]。因此，LDF的使用可保证产科手术中自体血液回输的安全性。
徐涛等[16]对接受髋关节置换术患者术中自体血液回输的研究结果发现，回输不采用LDF过滤的自体血患者与回输经LDF过滤的自体血者相比，术后1～2 h血浆中抗炎症细胞因子IL-10水平降低，而促炎症细胞因子IL-6、-8水平升高；术后IL-10水平升高提示发生免疫抑制，并且IL-10水平升高程度与免疫抑制程度呈正相关关系。因为LDF对白细胞滤过率>90%，能阻挡被激活的白细胞通过自体血回输进入体内，减少了免疫抑制因子IL-10的分泌，而相应提高IL-6、-8水平，减轻术后免疫抑制程度。
张子银等[17]对接受脊柱手术患者术中自体血液回输对T淋巴细胞，自然杀伤(natural killer，NK)细胞，免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G与IgM影响的研究结果显示，术中自体血回输后1 h、1 d及5 d，患者T淋巴细胞各亚群(CD3＋、CD4＋及CD8＋)，NK细胞及IgG、IgM水平均有不同程度下降，这表明术中自体血液回输对T淋巴细胞、NK细胞及体液免疫功能有一定程度的抑制，而输血前输入川芎嗪可对机体非特异性免疫功能产生保护作用。
羊水栓塞是由于羊水中的有形物质(胎儿毳毛、角化上皮、胎儿脂类物质和胎粪)和促凝物质进入母体血液循环引起。在分娩过程中，羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、DIC、肾功能衰竭或猝死等严重并发症，发病率为(4～6)×10－5。Jennings和Brennan[19]研究结果显示，羊水栓塞主要是母体体内进入胎儿物质发生的变态反应，在此反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生，包括白三烯、前列腺素和血栓素等，进入母体血液循环，引起一系列严重病理生理变化，故建议将羊水栓塞命名为"妊娠过敏反应综合征"。由于自体血液回输技术对羊水污染物的去除，从而降低羊水栓塞发生风险，迄今为止，国内外多个临床机构中，尚未见产科术中自体血液回输导致羊水栓塞的相关文献报道[18]。
产科术中自体血液回输的指征包括血小板减少症、严重贫血、稀有血型、交叉配血困难、耶和华见证人、拒绝输注异体血、前置胎盘、胎盘早剥、植入性胎盘、子宫破裂等[21]。美国妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists)目前对于产后出血者建议考虑术中自体血液回输，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists)建议对于产后出血者，当库存血不够或患者拒绝输注异体血时，建议考虑术中自体血液回输[22]。此外，英国于2015年颁布的术中自体血液回输指南中，明确将产科手术作为术中自体血液回输的适应证[23]。目前，英国是唯一一个明确将产科手术作为术中自体血液回输适应证的国家。
当术前不能预见术中是否需要术中自体血液回输时，如何提高自体血液回收仪的使用性价比是临床医师值得思考的问题[24]。Brearton等[25]建议自体血液回收仪的设置及耗材的使用采用如下步骤：自体血液回收仪处于待机状态使用基本耗材(1个吸引器和储血罐)，若在手术结束时没有达到洗涤的最小容量，就将收集系统丢弃；若收集的血量达到洗涤的最小容量，就进一步安装额外的昂贵耗材。该研究结果还显示，平均1 U异体血所需成本为310美元，而自体血所需成本为125.95美元。Waters等[26]对术中自体血液回输成本的研究结果显示，平均1 U异体血所需成本为200美元，而自体血所需成本为89.46美元。虽然成本分析在不同机构中的差异可能较大，但是仍然可以看出术中自体血液回输的所需成本较异体血显著降低。
对于难以纠正的产科出血、当库存血备血困难或者患者拒绝输注异体血时，作为挽救患者生命的有效措施，可以考虑术中自体血液回输。目前，产科术中自体血液回输的临床证据都显示其安全性较好，但是由于目前相关研究纳入样本量均不大，并且没有循证医学证据，故需要仍需大样本、多中心随机对照试验进一步研究、证实。
