探讨微切口单孔腹腔镜卵巢缝合术的手术技巧及其安全性与可行性。
回顾性分析2018年4～12月期间，于南京医科大学附属常州第二人民医院妇产科行微切口单孔腹腔镜卵巢缝合术的5例患者的临床资料。
5例患者的手术时间65～145 min、术中出血量20～100 ml、术后住院时间5～8 d，手术均顺利完成，术中未增加手术通道。
在传统腹腔镜技术成熟的前提下，采用微切口单孔腹腔镜卵巢缝合术可能是安全、可行的，且具有切口美观、患者满意度高的优点。
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卵巢是女性的性腺，具有排卵和分泌性激素的功能。卵巢功能受损将严重影响女性的身心健康。故在卵巢手术中对于卵巢组织有效的保护极其重要。研究表明，有效地缝合卵巢创面对于保护卵巢功能有着积极的作用[1,2]。近年来，在微创化及"无瘢痕"理念的倡导引领下，经脐单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)已经应用于卵巢手术的治疗，并且证明其是安全、可行的[3,4,5]。LESS业已成为微创外科研究的新热点[7,8,9,10]。在妇科领域里，LESS相对于传统腹腔镜手术具有减轻术后疼痛、降低术后切口疝的发生率、隐蔽瘢痕等优势。但是单孔腹腔镜(尤其是微单孔腹腔镜)操作难度大，缝合难度更大，对术者的技术水平要求较高。笔者为探讨微切口单孔腹腔镜卵巢缝合术的手术技巧、安全性、可行性，将南京医科大学附属常州第二人民医院应用微切口单孔腹腔镜技术顺利完成卵巢缝合术的5例患者的临床情况总结报道如下。
选择南京医科大学附属常州第二人民医院妇产科收治的5例患者，年龄15～32岁；其中2例患者诊断为"右侧卵巢黄体囊肿破裂"，行微切口单孔腹腔镜右侧卵巢囊肿剥除＋卵巢缝合成形术；2例患者诊断为"卵巢良性畸胎瘤，输卵管系膜囊肿"，行微切口单孔腹腔镜卵巢畸胎瘤剥出术＋卵巢缝合成形术；1例患者诊断为"右侧输卵管妊娠，右侧卵巢黄体囊肿"，行微切口单孔腹腔镜右侧输卵管切除＋右侧卵巢囊肿剥出＋卵巢成形。
排除手术禁忌证，保留导尿，术中取膀胱截石位(头低足高≥30°)，放置举宫器操控子宫，便于手术。术前强调脐部常规清洁处理，以避免脐部切口感染。
单孔腹腔镜手术专用Triport套管(北京航天卡迪公司)。
5 mm 30°腹腔镜镜头及微型腹腔镜器械(手术剪刀、分离钳、吸引器、持针器、双极电凝各1把，STORS公司)；全套数字腹腔镜系统(史赛克)；光源、气腹系统；3-0倒刺线(泰科公司)用于缝合卵巢。
手术采用气管内插管全身麻醉。
常规消毒铺巾，巾钳钳夹提起脐孔两侧，于脐孔处行气腹针穿刺，试水实验确认气腹针已进入腹腔，连接气腹管，充入二氧化碳气体至腹内压达12～15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，切开脐孔长0.5～1.0 cm，确保切口不超过脐孔的边缘，置入Triport套管(图1A、图1B)。
注：A.置入软质Triport套管建立手术通道；B.放置软质Triport套管后脐部切口大小；C.显露卵巢畸胎瘤；D.用3-0倒刺线缝合卵巢创面；E.剥出卵巢畸胎瘤后用无菌手套自制标本袋自脐孔取出标本；F.在5 mm腹腔镜镜头引导下取出软质Triport套管；G.在5 mm腹腔镜镜头引导下血管钳钳夹Triport套管取出套管；H.脐孔成形后脐轮形态未破且切口微小、隐匿、美观
置入5 mm 30°腹腔镜镜头及微型操作器械。助手置举宫器、保留导尿。钝锐性分离盆腔黏连，显露卵巢病灶(图1C)，在卵巢皮质最薄处剪开卵巢皮质达囊肿壁(或沿卵巢破裂处剥除囊肿)，用泰科3-0倒刺线连续缝合使卵巢成形(图1D)。用6.5号无菌手套自制标本袋取出标本(图1E)。清点纱布及手术器械无误后，在5 mm腹腔镜镜头指引下取出Triport套管(图1F、图1G)，3-0可吸收线缝合脐部皮下组织，4-0可吸收线重塑脐孔(图1H)，并加压包扎，手术结束。
术后患者安返病房，密切监测患者生命体征变化、尿管、尿量及引流管、引流液情况，并注意脐孔部切口情况，给予低流量吸氧，术后患者制动4～6 h，预防感染、补液、对症支持治疗，根据患者情况酌情给予镇痛药物。
手术情况与术后恢复：5例患者(表1)的手术均顺利完成，术中未增加其他通道，术中未中转开腹手术，术中未损伤输尿管、膀胱、结直肠等邻近脏器及大血管、神经等。手术时间65～145 min、术中出血量20～100 ml ，术后1 d肛门排气。于术后1 d拔除尿管后膀胱即恢复排尿功能，无尿潴留发生。术后不需使用镇痛药物。术后腹部手术切口，呈I/甲愈合，藏匿于脐孔皱襞处，瘢痕隐匿，外观切口不明显；术后住院5～8 d出院。术后随访，未发生切口感染、切口疝、膀胱功能障碍、皮下气肿、静脉血栓等并发症。患者恢复良好，对治疗效果十分满意。目前患者均在继续随访观察中。
行微切口单孔腹腔镜卵巢缝合术的5例患者的基本信息及手术结果
行微切口单孔腹腔镜卵巢缝合术的5例患者的基本信息及手术结果
| 序号 | 诊断 | 年龄(岁) | 体质量指数(kg/m2) | 手术时间(min) | 术中出血量(ml) | 术后住院时间(d) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 右侧卵巢黄体囊肿破裂 | 21 | 20.0 | 145 | 50 | 7 |
| 2 | 右侧卵巢黄体囊肿破裂 | 31 | 21.5 | 110 | 30 | 8 |
| 3 | 侧输卵管妊娠(流产型)＋右侧卵巢黄体囊肿 | 29 | 20.8 | 80 | 100 | 6 |
| 4 | 右侧卵巢良性畸胎瘤＋左侧输卵管系膜囊肿 | 32 | 21.5 | 65 | 20 | 5 |
| 5 | 左卵巢良性畸胎瘤＋右侧输卵管系膜囊肿 | 15 | 17.8 | 90 | 40 | 7 |
腹腔镜卵巢手术是妇科常见的手术方式，目前卵巢术后的止血方式包括双极电凝、单极电凝、超声刀及缝合止血。研究表明，缝合止血相对于其他的止血方式，能更少的损伤卵巢组织，更好的保护卵巢功能[11,12]。虽然传统腹腔镜手术相对于开腹手术具有微创、美观的优点，但是其具有瘢痕数目多、不够隐蔽的缺点，随着人们对腹腔镜微创化的不断追求，传统腹腔镜手术已经不能满足人们对美观的需求，故单孔腹腔镜技术应运而生，其逐渐应用于多种妇科疾病，且有研究表明单孔腹腔镜技术应用于妇科疾病的治疗是安全、可行的。相比传统腔镜手术，LESS虽然更为微创、美观，但是传统LESS往往需要在脐孔切开1.5～3.0 cm的切口，可能会破坏脐孔的正常形态，或多或少留下脐孔部分的瘢痕；同时，脐孔正常结构的完全切开再缝合，有可能增加脐部切口疝的发生[13]。如果在传统的对脐部结构破坏性相对较大的LESS的基础上，进一步缩小切口，保持脐孔形态结构不被破坏，不仅可以增加美容效果还可以降低切口疝的发生率。基于此理念，笔者所在科室在熟练开展传统LESS的基础上，进一步缩小脐部切口，采用0.5～1.0 cm切口进行卵巢手术后的缝合，不仅取得了更好的美容效果与患者满意度还更好的保护了卵巢功能；5例患者手术均顺利完成，取得了满意的临床效果，患者术中出血量少，术后疼痛轻，肠道功能恢复快，自我形态满意度极高。这些临床指标初步表明，微切口单孔腹腔镜卵巢缝合术对于部分患者来说可能是安全、可行的。
采用微切口进行单孔腹腔镜卵巢缝合术，由于操作器械及镜头在进出同一个操作孔，使得体外操作手相互干扰，同时单孔腹腔镜的"筷子效应"使操作器械难以展开，加之单孔腹腔镜的直线视野、画面立体感及稳定性较差，使镜下打结、缝合较困难[14,15]。因而，微切口LESS的手术时间必然进一步延长，手术难度进一步加大，对手术设备及手术技巧的依赖性更大[16,17]。因此，开展微切口LESS有着更高的要求，更应充分准备，训练有素，才能有效降低手术风险，保证手术成功。鉴于微切口LESS存在着更大的难度和局限性，将微切口LESS应用于卵巢的缝合，笔者认为应该注意几点：①开展微切口LESS前，术者应有较丰富的传统LESS的操作经验的积累。②应用Triport套管专门的单孔操作平台，可减轻操作器械及镜头之间的相互干扰，降低缝合难度。③采用管径只有5 mm的微型腹腔镜镜头，减少"筷子效应"，增加操作空间。⑤选择合适的倒刺缝合线，可消除单孔腹腔镜下缝线松动、打结困难的困扰。⑥术中可放置举宫器，协助显露手术视野，降低缝合难度。
本研究采用微切口单孔腹腔镜技术顺利完成卵巢缝合，表明此项技术应用于卵巢的缝合可能是安全、可行的，但是还需要大样本量的研究来进一步确认。
