随着疫情的快速变化，新的研究报道与医学证据逐渐增加，自2020年1月16日国家发布新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（以下简称诊疗方案）第一版至今已有五版，从第三版开始出现中医药治疗方案^[1,2,3]，地方性的治疗方案也随之纷纷出台^[4]。中医学认为，疾病的发生、发展与转归受诸多因素影响，如时令气候、地理环境、体质强弱、年龄大小等，比如在流感的季节变化、个体上的不同表证等，因此治疗上须制定与证相适宜的治疗方法，才能取得预期的治疗效果，这也正是中医学的整体观念和辨证论治的体现。本文将结合国家发布的各版治疗方案以及地方方案，从"三因制宜"角度探讨新型冠状病毒肺炎的中医治疗，以供同行参考。

因时而变是指根据季节气候的特点制定适宜的治疗方法。关于疫病与运气的关系，《类经·运气类》中有所阐述："凡岁气之流行，即安危之关系。或疫气遍行，而一方皆病风温；或清寒伤脏，则一时皆犯泻痢……诸如此者，以众人而患同病，谓非运气之使然欤"^[5]。《黄帝内经》中有7篇关于运气大论，尤其是《素问·六元正纪大论》中有很多关于五运六气与疫病的预测和论述。

元丰二年（1079年），黄州遭遇了一场大疫。苏轼用圣散子方予以治疗，所全活者不可胜数（《东坡全集》卷34《圣散子叙》）。同期苏辙在任江西，同样遭遇了大疫，"时大疫，乡俗禁往来动静，惟巫祝是卜"（《雍正江西通志》卷60《名宦四》）。当时亦是禁止往来行动，只能求助于巫卜，而苏辙采取了苏轼的办法以圣散子和糜粥予以治疗，所活无数。"然而辛末、宣和、弘治年间却因为迷信此方，出现杀人无数十无一人的情形。所谓"运气不齐，古今易辙，旧方新病难相合附，所贵因时制宜之妙耳"。从黄州行政区域的历史沿革来看，北宋时期黄州大概位于今武汉和黄冈的东北面。元丰二年是己末年，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，中见少宫土运，岁土不及。民易病寒湿，因此圣散子散这样有附子良姜吴茱萸豆蔻麻黄藿香等温热燥湿的药方有奇效。但至宣和年始，己亥庚子年间气候变化，非寒湿所致瘟疫时期该方反助疫气。

观2003年之非典型性肺炎与今时之新型冠状病毒肺炎，两者均为12月份开始陆续有病例报道，1月份开始随着春运和气候的变化开始传播流行，可见冬春之交易有瘟疫流行。但从五运六气来看，非典型性肺炎是壬午癸未之交，当时结合临床表现中医界认为是春温，湿热时疫，受客气影响，2~3月份开始爆发。新型冠状病毒肺炎是己亥庚子之交，国家专家组进驻武汉后结合临床表现，多认为初起为湿邪显著的疫病，随地域和体质从化，受客气影响，1~2月份即开始爆发。此次疫情初发时地理位置与黄州相近，病原体和发病季节与非典型性肺炎相似，但年岁和气候不同，因此不能生搬硬套圣散子散及其它既有的治疫名方。

比如诊疗方案第三版增加了中药治疗方案，辨证首分湿和热，有升降散春温方、达原饮伏气温病方，银翘散辛凉解表方，也有麻杏甘汤类的发散风湿的金匮方。而诊疗方案第四版中医方案进一步在疾病的分期与预防、中医处方与推荐剂量、中成药的使用等方面进行了修订（诊疗方案第五版包括修正版的中医方案与第四版相同）。与诊疗方案第三版相比，其增加了对疾病全过程的分期，考虑到居家医学观察的患者很多，推荐了在医学观察期使用中成药，同时对治疗期的方案也进行了调整。为指导临床使用，诊疗方案第四版介绍了初期"寒湿郁肺"、中期"疫毒闭肺"、重症期"内闭外脱"、恢复期"肺脾气虚"的不同临床表现，建议初期统一用藿香正气合达原饮合方，中期用麻杏石甘合达原饮宣肺透邪通腑，重症期用参附汤苏合香等固脱开窍，恢复期使用六君子方等，并具体到药味和剂量。

2020年2月6日，国家中医药管理局宣布，由该局组织实施的应急科研专项已取得阶段性进展，进一步筛选出了单个有效方剂"清肺排毒汤"，该方是麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散的合方。据4省试点临床观察显示，清肺排毒汤治疗新型冠状病毒肺炎患者总有效率可达90%以上。《素问·刺法论》"五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似"。病之来路有呼吸与皮毛，病之去路有汗、吐、利。疫病一怕表气郁闭，邪不得越；二怕里气郁结，秽浊阻塞；三怕热闭小肠，水道不通，饮停心肺，以致闭塞。总治则宜透表宣散。根据咳嗽、发热、气喘等相似的病状制定一个通用方的思路应该是可行的，该方寒温并用，体现了透邪外出、截断和分利的治则。但要注意的是，个体寒热虚实矛盾的主次有别，疾病危重期会发生各种不同的变化，这时候也要随证加减。

因地制宜是指由于地势高低、气候条件及生活习惯各异，人的生理活动和病变特点也不尽相同，因此治疗用药应根据地域环境对证的影响而有所变化。《黄帝内经》专设《异法方宜论》一篇，讨论不同地域人群易患的病种以及病变和治法特点等。国家卫健委的统计数据显示，目前确诊病例数居前五的地区为湖北、广东、河南、浙江、湖南。

湖北大部分地区属季风性湿润气候，武汉临江，自2019年12月开始就常为阴雨雾天，气温0~10°。经国家专家组早期对百余例患者的观察，认为病性上属于阴病，因此多用辛温之法。2020年2月8日华中科技大学同济医学院附属同济医院发布的中医方案^[6]，特点是在初期中按有发热的寒湿、湿温和少阳，无发热的为疫湿，在疫毒闭肺期又分湿毒寒化和热化，充分考虑了个体体质的从化。

广东岭南气候多潮湿，疫疠之气易兼夹湿热，病因在于湿热疫毒，病理特点为"湿、热、瘀、毒、虚"，治则为"清热解毒、疏风透表、益气养阴"。该地区制定的经典代表方剂为透解祛瘟颗粒，方中含连翘、山慈菇、金银花、黄芩、大青叶等药^[7]。

河南地势呈西高东低之势，三面环山，冬季多寒冷且雨雪相对较少，寒疫之邪较重，当地认为轻症患者大多为三阳并病，以葛根汤、小柴胡汤^[8]。一旦病证开始入阴，出现高烧、咳嗽或呼吸不顺等症状时，改以大青龙汤、射干麻黄汤。

浙江大体上是"七山一水二分田"，光照和雨水较多，四季分明，结合当地病例诊察情况，以国医大师葛琳仪教授领衔的中医专家组已参与调整了四版浙江方案^[9]：疫病初期以荆防败毒散治疗，内陷之毒使其从表透出；疫毒郁肺，肺部炎症逐渐加重者，以麻杏石甘汤合千金苇茎汤宣肺化痰排脓；重型有肺水肿和肺心表现者，以葶苈泻肺汤逐饮化痰。另外还观察到，患者早期即有肺部炎症渗出，且影响通气功能，因此建议早期可使用化痰活血药物。对出现肺纤维化患者，也可以考虑应用当归川芎等活血化瘀药物。对于弥散性血管内凝血早期，可以使用桃核承气汤或犀角地黄汤。

湖南多以山地、丘陵为主，大体上是"七山二水一分田"，冬季雨水较多。结合当地地理环境，国医大师熊继柏教授指出，新型冠状病毒肺炎属中医疫病范畴，病因为感受疫疠之气，病性为湿热浊毒^[10]。治疗上应辨证论治、因地制宜，将病程分为初热期、重症期、危重期、恢复期四期，代表方剂以桑菊饮、银翘散、麻杏石甘汤等为主。

总体上看，各地方性方案虽各有特点，结合了地域分析和地方用药，但基本符合国家方案中"湿热毒瘀"的病机特点。

"因人而异，辨证施治"是中医的精髓。《灵枢·寿夭刚柔篇》讲："人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳"。因体质差异、素有痼疾等的不同，病变表现也不同，因此需随证施治。根据患者的年龄、性别、体质等不同特点，制订适宜的治疗原则，称为"因人制宜"。

我国老年人口众多，老年人免疫功能弱，是传染病的易感人群和高危易发人群，本次疫情的危重症人群中老年人居多。原因是老年人抵抗力较差，免疫力低下；多种基础疾病共存。比如有慢性支气管炎合并病毒感染后，会出现继发的细菌感染，病情就容易恶化。2月9日钟南山院士团队发布于medRxiv预印版网站的文章报道，近1 100例确诊患者的中位年龄为47岁^[11]；2月11日由中外科学家协力完成的大样本分析也发布于medRxiv预印版网站，报道显示4 000多例确诊患者中70%以上分布在30~65岁的年龄段，50岁以上中老年人的患病率最高，而且分析得出老年提示着患者预后不良，是影响病死率的因素之一，而且预计病死率最高的是老年男性重症肺炎患者，病死率达到9.47%^[12]。可见老年人是此次疫情中需要高度关注的群体。因此国家也特别针对老年人这一特殊群体，发布了关于做好老年人新型冠状病毒感染肺炎疫情防控工作的通知。

"正气存内，邪不可干"，"两虚相得，乃客其形"。新型冠状病毒肺炎初发地当时寒湿较重，尤其阳虚湿重老人易得。老年人正气虚弱，往往伴随多种慢性疾病，一者脏腑受损，正气难复，而致精、气、血、津液等耗伤，而见形体消瘦、记忆衰退、步履迟缓等；二者脏腑虚衰，各种病理产物丛生，痰饮瘀血留滞，营卫之气不能守使，疫气因而易于入侵。故对于年老体弱患者的治疗可参人参败毒法、小柴胡法，祛邪之中兼以扶正。喻昌《寓意草》指出，"伤寒病有宜用人参入药者，其辨不可不明。若元气素弱之人，药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，留连为困；重者随元气缩入，发热无休。因此虚弱之体，必用人参三、五、七分，入表药中，少助元气，以为驱邪之主，使邪气得药，一涌而出，全非补养虚弱之意也"。元气虚弱之人，病邪易于内陷，虚佐补气之品以助邪外出。姜良铎等^[13]亦认为，"气不摄津是新型冠状病毒肺炎的关键病机和发展为重症之机转，强调治疗以早顾气阴为大原则，早用补气，警戒伤，若宗气不陷，营阴不竭则预后良好……扶正达邪不容忽视"。中国中医科学院广安门医院呼吸科李光熙教授更推荐将人参败毒散作为治疗普适方药，并推荐年龄较大或者体质虚弱者尽快服用此方。人参败毒散出自《太平惠民和剂局方》，由柴胡、甘草、桔梗、人参、川芎、茯苓、枳壳、前胡、羌活、独活、生姜、薄荷等药物组成，"治伤寒时气，头痛项强，壮热恶寒，身体烦疼，及寒壅咳嗽，鼻塞声重，风痰头痛，呕哕寒热，并皆治之"。散寒化湿、宣降肺气之中兼有人参、甘草以益气扶正，对于老年、体弱患者可为适合之选。

对于素体正气不足，阳虚老年之人，一是易感，二是易逆传入里，继而出现三阴证等危重证候。从治未病角度来看，未病先防，既病防变。国医大师熊继柏教授特别强调了"邪之所凑，其气必虚"，在预防上要注意"固正气"^[14]。故针对此类患者，推荐了玉屏风散和桂枝加葛根汤的合方。玉屏风散是预防体虚感冒的专方，主要用于提升患者的"正气"以抵御外邪；桂枝加葛根汤证是表虚受邪。该合方比较适用于免疫力低下，容易出汗感冒的老年人。针对气虚不能卫外固表的老年人群，浙江第四版方案中也推荐了一个高风险人群预防用方，即玉屏风散加减。国内大部分地方性版本的恢复期治则和方药都是补益肺脾入手，此为培土生金的治法。考虑到庚子年燥金太过，食疗上建议百合莲子粥润肺小米红枣粥健脾。《伤寒论·辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治》中提到"损谷则愈"，建议恢复期要适当控制饮食摄入，减轻脾胃负担，加快机体恢复。

同时，《关于做好老年人新型冠状病毒感染肺炎疫情防控工作的通知》中提到，应高度重视加强老年人心理调节，纾解焦虑恐惧情绪，引导其保持正常作息、规律生活^[15]。社会支持和体育锻炼是影响老年人心理健康的重要因素。2019年的一项调查显示，社区老年人抑郁、焦虑检出率分别为26.5%、9.9%^[16]。在疫情面前，如何落实国家对老年人群的心理健康特殊关照，尤其值得重视。中医七情致病理论中有"忧伤肺，思伤脾，恐伤肾"，情绪抑郁则肝木不舒，惊惧不安则心神不宁。老年人五脏虚衰，七情伤内则更不利于疾病转愈。中医养生首重养神，治病更重视调神。"精神进，志意治则病可愈"。如江西、山东、广东、云南等地的方案中都提到了精神调摄，武汉方舱医院也有序引导轻症患者适当锻炼。我们认为，在医学观察期即应及早介入，在疾病治疗期更需始终关注，给予患者心理疏导和中医养生功法等中西医结合的干预措施，助其更好更快地康复。