新型冠状病毒肺炎（NCP）疫情不断蔓延，重庆市毗邻湖北省，成为湖北省以外NCP确诊病例较多的地区，首例确诊NCP患者为重症病例。该患者女，44岁，因"反复发热、咳嗽10 d"由外院转至重庆三峡中心医院重症肺炎应急病区治疗，患者外周血淋巴细胞亚群检测显示总T淋巴细胞（包括CD4+T细胞、CD8+T细胞）、总B淋巴细胞和自然杀伤细胞呈均衡性显著下降，经过呼吸支持、抗病毒、抗感染等治疗后，各种细胞随病情好转呈均衡性的恢复，细胞因子正常，成功治愈出院。本文就该病例的临床资料、诊治经过等进行报道。
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2019年12月以来，湖北省武汉市发现多例新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）患者，随着疫情的不断蔓延，国内其他省市也相继确诊该类病例。重庆市首例确诊的NCP患者为重症病例，于2020年1月21日由重庆市巫山县人民医院转至重庆三峡中心医院，经过对症支持治疗后治愈出院。现将救治经过报道如下。
患者女性，44岁，因"反复发热、咳嗽10 d"于2020年1月21日收住重庆三峡中心医院重症肺炎应急病区。患者在武汉市华南海鲜市场附近务工。2020年1月10日，患者出现咳嗽，咳黄色脓痰，同时发热，测体温达39 ℃以上，伴鼻塞、喷嚏、全身疼痛及头昏，无畏寒、寒战，无喘息、气促，无胸痛、胸闷、心悸，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。患者先后在武汉市3处个体诊所就诊，均予以退热等对症治疗（具体用药不详），症状未见缓解。1月15日患者回到重庆市巫山县，直接入住巫山县人民医院。入院时CT提示双肺多发大小不等磨玻璃斑片状影。1月18日复查CT示双肺病灶较入院时明显增加，同日行咽拭子标本采样。1月19日咽拭子标本采样结果为2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019 - nCoV）核酸阳性。住院期间肺炎支原体IgM弱阳性，柯萨奇病毒抗体IgM弱阳性，而EB病毒、腺病毒、A流感病毒及呼吸道合胞病毒抗体IgM均为阴性。给予患者重组人干扰素α-1b雾化及洛匹那韦/利脱那韦（克立芝）口服，同时哌拉西拉舒巴坦及莫西沙星抗感染，患者仍有中度发热，体温在38.5 ℃左右，干咳明显，呼吸困难，经市级专家小组会诊后转入重庆三峡中心医院重症肺炎应急病区继续治疗。患者既往无高血压、糖尿病病史。入院时查体：体温36.8 ℃，脉搏71次/min，呼吸25次/min，血压117/69 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，精神可，全身浅表淋巴结未扪及肿大，皮肤无红疹斑点，结膜无充血，口唇红，咽部无充血，扁桃体不肿大，呼吸节律规整，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，肠鸣音可闻及，双下肢无水肿。入院后相关检查：血气分析（面罩吸氧4 L/min）示pH值7.40，氧分压147 mm Hg，二氧化碳分压45 mm Hg，乳酸1.3 mmol/L；血常规示白细胞计数3.5×109/L，中性粒细胞计数3.17×109/L（90.6%），淋巴细胞计数0.87×109/L（7.8%）；肝功能：总蛋白58.9 g/L，清蛋白32.7 g/L，前清蛋白70 mg/L；超敏C反应蛋白58.5 mg/L；降钙素原（PCT）0.05 ng/mL（参考值：PCT<0.046 ng/mL）；凝血像示纤维蛋白原8.28 g/L；电解质、肾功能、心肌酶谱、综合6项细胞因子[白细胞介素（IL）-4、IL-6 IL-10、IL-17、肿瘤坏死因子（TNF）-α、γ干扰素（IFN-γ）]、甲状腺功能、糖化血红蛋白均正常，真菌（1，3）-β-D葡聚糖、结核分枝杆菌IgM及IgG抗体均阴性，痰培养及血培养亦为阴性。1月22日胸部CT显示双肺散在斑片状密度增高影及斑片状模糊影，考虑双肺感染性病变，右侧胸腔少量积液（图1A）。1月23日淋巴细胞亚群分析显示淋巴细胞317×106/L，总T淋巴细胞190×106/L（59.99%），辅助/诱导T淋巴细胞（CD4+）106×106/L（33.68%），抑制/细胞毒T淋巴细胞（CD8+）84×106/L（26.6%），CD4+/CD8+比值1.27，总B淋巴细胞71×106/L（22.26%），自然杀伤细胞53×106/L（16.68%）。
A：1月22日；B：1月24日；C：1月26日；D：1月28日
患者入院诊断为NCP重症病例。入院后予以面罩吸氧（3~5 L/min）；重组人干扰素α-1b 30 μg雾化抗病毒，每天2次；克立芝（200 mg/50 mg）口服抗病毒，每次2片，每天3次；莫西沙星氯化钠250 mL静脉滴注，每天1次；甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静脉滴注，每天2次；胸腺五肽10 mg肌内注射，每天1次。患者咳嗽、气促等症状逐渐好转。患者血糖高，1月23日停用甲泼尼龙琥珀酸钠血糖恢复正常。1月24日复查胸部CT显示双肺感染性病变，双肺病灶较前1月22日吸收减少（图1B）。1月24日血常规显示白细胞11×109/L，中性粒细胞9.56×109/L（87.2%），淋巴细胞0.87×109/L（7.9%）；淋巴细胞亚群分析显示淋巴细胞776×106/L，总T淋巴细胞515×106/L（66.3%），CD4+T细胞323×106/L（41.34%），CD8+ T细胞199×106/L（25.48%），CD4+/CD8+比值1.62，总B淋巴细胞196×106/L（25.48%），自然杀伤细胞51×106/L（6.68%）；6项细胞因子各值均正常。1月25日将面罩吸氧改为鼻导管吸氧。1月26日胸部CT显示双肺散在斑片状、片絮状及条絮状影，边缘模糊不清，与1月24日CT片相比，局部实变灶较前稍增多，余较前大致相仿（图1C）。1月27日血常规显示白细胞11.1×109/L，中性粒细胞9.21×109/L（83.4%），淋巴细胞1.24×109/L（11.2%）；淋巴细胞亚群分析示淋巴细胞1 005×106/L，总T淋巴细胞702×106/L（69.87%），CD4+T细胞432×106/L（40.52%），CD8+T细胞317×106/L（29.74%），CD4+/CD8+比值1.36，总B淋巴细胞169×106/L（17.96%），自然杀伤细胞107×106/L（11.32%）；综合6项细胞因子、血清超敏C反应蛋白及PCT均正常。1月28日胸部CT与1月24日比较无明显变化（图1D）。随着病情的好转，各种细胞呈均衡性的恢复，见图2。患者1月26日、28日两次连续2次咽拭子采样提示2019 -nCoV核酸阴性，体温正常7 d，无咳嗽、气促，患者达到解除隔离和出院标准，于1月29日予以出院。
2019-nCoV是过去20年人类中出现的第3种冠状病毒，它的出现使得全球公共卫生机构处于高度戒备状态[1]。疫情的快速扩散提示2019-nCoV在人群中具有较强的传播力[2]。截至2020年2月10日24时，我国的31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团累计报告确诊病例37 626例[3]。重庆市毗邻湖北省，随着春运高峰期从武汉市返渝人员的集中涌现，重庆市成为湖北省外NCP确诊病例较多的城市。截至2020年2月10日24时，重庆市累计报告NCP确诊病例486例[4]。
2020年1月21日国家卫生健康委确认本病例为重庆市首例NCP确诊病例[5]。该患者为输入性病例，有明确的2019 -nCoV感染疫区的居住史，在武汉已发病，以发热、咳嗽为主要临床表现，外周血白细胞总数减少且淋巴细胞计数减少，胸部CT提示较为典型的病毒性肺炎改变，咽拭子标本为新型冠状病毒核酸阳性，诊断NCP明确。患者呼吸困难，需要面罩吸氧，故而诊断为重症病例。
对于本例患者的治疗，除了呼吸支持外，主要采用了干扰素α-1b雾化和克力芝口服抗病毒。服用克力芝时可出现恶心、呕吐、腹泻及肝功能损伤等不良反应。本例患者在1月25日出现腹泻，为黄色稀便，服用蒙脱石散后症状缓解，未见其他的不良反应。本例患者转入重庆三峡中心医院后短期使用了2 d的甲泼尼龙琥珀酸钠，后复查胸部CT见肺部病灶不甚多而停用。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行第1~5版均建议酌情短期内（3～5 d）使用不超过相当于甲泼尼龙1~2 mg/（kg.d）的糖皮质激素。然而，世界卫生组织针对NCP除了注册的临床试验外并不推荐常规采用全身糖皮质激素治疗[6]。
在纳入武汉市138例NCP住院患者的一项研究中，最常见的实验室异常是总淋巴细胞减少[7]。本例患者除了外周血白细胞总数和淋巴细胞计数减少以外，通过检测外周血淋巴细胞亚群，发现患者总T淋巴细胞（包括CD4+T细胞、CD8+T细胞）、总B淋巴细胞和自然杀伤细胞呈均衡性的显著下降。随着病情的好转，各种细胞呈均衡性的恢复。与此同时，细胞因子均在正常范围内，而超敏C反应蛋白和PCT也只是轻微的升高。在重庆三峡中心医院收治的其他NCP患者中也发现外周血淋巴细胞亚群和细胞因子类似的变化。李靖等[8]研究发现，T淋巴细胞水平与重症甲型流感患者后密切相关，CD4+T细胞低的重症甲型流感患者入院28 d内死亡危险度更高。随着病例的积累，可以从中探讨NCP患者淋巴细胞亚群的特征及对患者预后的影响，为NCP的防控和进一步基础研究提供方向。
