新型冠状病毒（COVID-19）肺炎疫情暴发以来，全国各地医务人员众志成城，打响了一场轰轰烈烈的疫情阻击战。作为非定点医院、非隔离病区的普通外科，如何在疫情期间既要做好防护工作、又要及时救治急危重患者的生命，是我们当前面临的一项艰巨任务。本文通过介绍一例72岁老人的急性梗阻性化脓性胆管炎的诊治过程，强化术前检查的针对性和特殊性，分析急诊手术的必要性和紧迫性，总结腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术（LTCBDE）的适应证和技术改进，同时探讨COVID-19疫情期间急诊手术的防护要点和注意事项，以期为疫情期间的普通外科手术决策提供借鉴。
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患者女性，72岁，因“突发右上腹疼痛7 d”于2020年1月28日急诊入院。入院前7 d突发右上腹疼痛，渐出现皮肤巩膜黄染、小便浓茶色，后出现寒战、发热，体温最高达39 ℃，无咳嗽、咳痰，就诊于我院发热门诊，胸部CT报告双肺支气管炎、下叶肺炎、双侧胸腔积液，结合无疫区、疫情接触史，初步排除新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）后，转急诊外科，腹部CT显示胆囊结石、胆囊炎，经医院COVID-19疫情专家组批准，以“急性结石性胆囊炎”收住院，安排普外科单间隔离病房。入院查体：全身皮肤巩膜重度黄染，右上腹压痛，Murphy氏征阳性，肝区叩痛。入院后辅助检查：血常规白细胞10.6×109/L，中性粒细胞比例88.7%，血红蛋白70 g/L，血高敏C反应蛋白111.12 mg/L，肝功能总胆红素565.57 μmol/L，直接胆红素289.90 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶79 U/L，血清糖类抗原19-9（CA19-9）8454 U/ml，腹部CT报告胆囊结石、胆囊炎、肝内胆管和胆总管扩张，磁共振胰胆管成像报告胆囊结石、胆囊炎、胆总管下段结石（图1）。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎、急性结石性胆囊炎，胆道恶性肿瘤待排。
经过积极术前准备，在患者签署“医院应对COVID-19疫情手术筛查表”、承诺非疫区接触，做好手术房间、用品、人员二级防护措施（防护服、外科口罩、护目镜、工作帽、鞋套），并保守治疗3 d不见好转的情况下，于2020年1月31日按指定防护路线转运至手术室，在特定的独立负压手术间行急诊腹腔镜探查，术中见胆囊积脓、胆总管内脓性胆汁，予以行腹腔镜胆囊切除、经胆囊管胆总管探查（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）、腹腔引流术［2］，术中经胆道镜取出胆总管结石3枚（直径6~8 mm），取石后见胆囊管扩张（直径8 mm），予以置入一根12号硅胶引流管后间断缝合关闭胆囊管残端（图2a~e），术毕将病理标本、医疗废物按二级防护处置。术后带气管插管沿指定防护路线送回普外科原单间隔离病房，呼吸机辅助治疗16 h后顺利脱机［3］，继续给予加强抗感染、保肝、抑酸、抑制消化液分泌、营养支持治疗。术后第1天肝功能总胆红素306.61 μmol/L，直接胆红素172.97 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶67 U/L。术后第3天血常规白细胞9.4×109/L，中性粒细胞比例89.3%，血高敏C反应蛋白53.92 mg/L，肝功能总胆红素269.81 μmol/L，直接胆红素140.80 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶48 U/L，血CA19-9 94.1 U/ml，开始流质饮食。术后7 d复查胸部CT显示：双肺支气管炎伴散在肺炎、双下肺局部肺组织膨胀不全，双侧胸腔积液，继续抗感染治疗。术后病理报告：胆囊壁慢性炎症急性发作（图2f）。术后14 d胸部CT、各项检验指标基本恢复正常，经胆囊管引流管造影显示胆总管下端通畅，肝内外胆管未见残余结石和扩张，解除隔离病房观察，带胆囊管引流管出院，备术后6周拔除引流管。
2019年12月下旬以来，湖北省武汉市陆续发现新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎病例，且逐渐增多。2020年1月20日，国家卫生健康委员会发布公告，将2019-nCoV 肺炎纳入国家乙类传染病，按照甲类传染病防控。2020年2月11日，世界卫生组织将新型冠状病毒肺炎命名为“COVID-19”。COVID-19具有传染性强、人群易感性高、潜伏期长、临床表现多样化等特点［1］，不仅对人民群众的身体健康和生命安全造成了重大伤害，而且对人民群众的日常生活和工作产生了严重影响。全国各地医务人员迅速响应国家号召，众志成城，打响了一场轰轰烈烈的COVID-19疫情阻击战。然而，在严格防控COVID-19疫情的同时，如何开展威胁患者生命安全的急性非传染性疾病救治，尤其是需要急症手术救治的危急重症，是摆在我们面前的一大难题。中国医师协会常务副会长董家鸿院士呼吁，COVID-19疫情期间，非传染性疾病对民众健康的威胁不容忽视，特别是一些急性疾病，如果延误诊治，同样会对患者生命安全造成威胁，甚至会增加疫情流行期非传染病患者的病死率［3］。
1. 术前严格筛查：在当前疫情防控形势下，所有门诊就诊患者及家属进入医院院区时，首先进行第一次体温检查，发热患者直接到发热门诊初筛，无发热患者进入医疗诊区时，在分诊台进行第二次体温检查，并填写“门急诊COVID-19患者初筛表”，初步排除高风险人群后，再到相应科室就诊。医生接诊后，在正常医疗行为基础上，还应详细询问患者居住地、疫区疫情接触史、个人防护措施等，并常规行血常规、血高敏C反应蛋白、胸部CT检查。只有排除COVID-19肺炎确诊、疑似病例后，方可收住需要住院的患者。
2. 术中严格防护：在患者签署“医院应对COVID-19疫情手术筛查表”、承诺非疫区接触后，经医院COVID-19疫情专家组再次认真审核、批准后方可手术。手术应在指定专用手术室进行，有条件医院可在负压手术室进行。术前严格做好个人防护隔离措施，术中严格避免锐器伤及患者血液、体液污染。根据北京市卫生健康委员会发布的COVID-19肺炎医务人员防护指南建议，手术人员应穿防液体渗漏的手术衣，急诊手术可根据手术风险加戴医用防护口罩（N95及以上）、防护面屏、护目镜等。术毕将所有医疗用品放入双层医疗废物袋密闭封装，按感染性医疗废物处置。
3. 术后严格隔离：术后患者回过渡隔离病房，医护人员做好二级防护，在接触患者体液时必须佩戴护目镜，同时做好患者家属及陪护人员宣教，固定陪护人员，减少探视。
急性梗阻化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）具有起病急、病情变化快、休克发生早、病死率高等特点，尤其是老年患者病情加剧更快［4］。因此，一旦诊断明确，尽早手术或经内镜解除胆道梗阻、通畅胆道引流是抢救患者生命的关键。但在当前COVID-19疫情形势下，应在充分进行疫情排查基础上，严格做好手术过程的标准预防，既要避免疫情传播和扩散，又要及时实施抢救患者生命的急症手术，同时做好围术期的隔离防护措施。
该患者术前高热（体温最高达39 ℃）、严重黄疸（总胆红素高达565.57 μmol/L）、CA19-9很高（8454 U/mL）、胸部CT（双肺支气管炎、下叶肺炎、双侧胸腔积液），既要与COVID-19严格鉴别，又要明确胆总管梗阻原因。患者入院后的MRCP检查，在胆道良恶性梗阻鉴别上起到了关键作用。
该患者采用LTCBDE，不仅拓展了其在AOSC危急重症患者的手术适应证［5］，而且对胆囊管引流方式进行了改进：为了避免AOSC患者术后因Oddi括约肌炎性痉挛，引起胆总管下端短时间排泄障碍，导致术后胆漏概率增加，我们采取术中经胆囊管置入胆总管引流管，间断缝合关闭胆囊管残端，这一方面可以避免常规T管的置放困难，另一方面可以通畅术后胆总管引流、有效避免胆漏。
总之，该患者术前排除COVID-19疫区、疫情接触史，入院后给予单间隔离病房治疗，手术房间、用品、人员、操作防护措施到位，转运过程按指定防护路线接送，术后继续隔离观察治疗，有效避免了患者潜在的COVID-19疫情传播和扩散，为疫情期间的普通外科手术决策提供了良好借鉴。
