窄谱中波紫外线（NB-UVB）是治疗泛发型白癜风的一线方案，但单一治疗效果有限，疗程长。NB-UVB联合其他治疗能缩短疗程，提高疗效，是目前临床上常用的治疗模式。本文就NB-UVB联合其他方法如糖皮质激素、阿法诺肽、钙调磷酸酶抑制剂、JAK抑制剂、富血小板血浆、CO2点阵激光、外科手术治疗白癜风的研究进展进行综述，旨在为临床提供更多治疗选择。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
窄谱中波紫外线（narrow-band ultraviolet B，NB-UVB）用于治疗白癜风已有20余年历史，其安全性高，疗效肯定[1]，被国内外指南推荐为泛发型白癜风的一线治疗手段。随着家庭光疗仪的应用，患者接受NB-UVB治疗更为方便，一定程度上增加了患者的依从性。然而单一NB-UVB治疗往往存在起效慢、疗程长及长期光疗可能导致光老化、光化性角化病、皮肤癌等不良反应。因此在临床上，联合治疗模式往往是更多皮肤科医生的选择。本文综述NB-UVB光疗联合其他方法治疗白癜风的进展，为临床治疗提供参考。
NB-UVB通常每周治疗2~3次，中国白癜风诊疗共识（2018版）[2]提出，应根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，治疗前测定最小红斑量（minimal erythema dose，MED），起始剂量为70% MED。2017年世界白癜风工作组光疗委员会制定的NB-UVB治疗白癜风专家共识[3]推荐以200 mJ/cm2作为白癜风患者的固定起始剂量，我国专家共识与此一致[4]。快速进展期白癜风患者建议以更低剂量（100 mJ/cm2）为起始剂量。若患者同一剂量持续治疗4次后未出现红斑或红斑持续时间< 24 h，治疗剂量应增加10%~20%；若红斑持续超过72 h或出现水疱，应在症状消失后开始下一次治疗，并且治疗剂量减少20%~50%；若红斑持续24 ~ 72 h，则维持原治疗剂量[2]。单次治疗最大剂量，面部为1 500 mJ/cm2，躯干和四肢为3 000 mJ/cm2[3]。若患者在治疗期间出现平台期（指光疗持续照射超过20~30次后，连续照射无色素恢复），建议暂停光疗3个月，待皮肤恢复光敏性再进行治疗[5]。
Lee等[6]对每周连续2 d给予口服甲泼尼龙0.5 mg/kg（最大32 mg）与每周2次NB-UVB联合治疗非节段型白癜风进行回顾性研究，结果显示，联合治疗有着良好的效果，32例（100%）患者皮损在12周内都有不同程度好转，只有2例出现胃肠道不适症状。茅於彤等[7]外用0.05%卤米松乳膏联合NB-UVB治疗白癜风，发现联合治疗组有效率为88.5%，药物组（仅给予卤米松乳膏外用）有效率为34.6%，联合治疗组疗效明显优于药物组。
阿法诺肽是一种人工合成的α促黑色素细胞激素类似物，可以刺激黑素合成及黑色素细胞增殖。Grimes等[8]采用NB-UVB每周3次治疗4例泛发性白癜风，从第2个月起联合阿法诺肽皮下植入（16 mg/次，每月1次，共4次）治疗，在初次接受阿法诺肽治疗后2 d至4周内皮损部位出现复色，治疗结束时皮损都有明显好转。Lim等[9]通过一项随机临床试验，比较NB-UVB单一治疗和NB-UVB联合阿法诺肽治疗非节段型白癜风的疗效，联合治疗组每月皮下植入16 mg阿法诺肽联合每周2 ~ 3次NB-UVB治疗，单一治疗组仅接受每周2 ~ 3次NB-UVB治疗，结果显示，联合治疗组起效时间比单一治疗组早约20 d，并且在疗效上也显著优于单一治疗组（P ≤ 0.04）。Toh等[10]评估亚裔非节段型白癜风患者接受阿法诺肽与NB-UVB联合治疗的效果及安全性，结果显示阿法诺肽与NB-UVB联合治疗组疗效优于NB-UVB组与安慰剂组。在安全性方面，接受联合治疗的部分患者可能出现全身非皮损处色素沉着、恶心和头痛等不良反应。
Nordal等[11]对40例皮损基本对称的非节段型白癜风患者予每周2~3次NB-UVB治疗，随机选取一侧皮损予0.1%他克莫司软膏（1次/d）外用联合治疗，另一侧予安慰剂外用，结果显示他克莫司组疗效优于安慰剂组。Arora等[12]和Lee等[13]证实他克莫司联合NB-UVB治疗效果优于他克莫司或NB-UVB单一治疗，尤其对面颈部处皮损[14]。
参与靶向免疫药物以及促进黑色素细胞再生及减少微环境中氧化应激反应的信号通路被认为是白癜风新的治疗靶点。研究表明，JAK-SAST信号通路介导的CD8+ T细胞和γ干扰素参与白癜风的发病，JAK抑制剂可阻断该途径[15]。口服或外用JAK抑制剂治疗白癜风有效[16]。常用的JAK抑制剂包括：JAK1/3抑制剂托法替尼（tofacitinib）和JAK1/2抑制剂鲁索替尼（ruxolitinib）。
Rothstein等[17]发现外用1.5%鲁索替尼乳膏可显著改善曝光部位皮损，包括面部及上肢，而非曝光部位如躯干及肩部则效果不明显，因此提出照光可能会提高JAK抑制剂治疗效果。Kim等[18]报道2例非节段型白癜风患者，在其他治疗方案无效后，口服托法替尼（每次5 mg，2次/d）联合每周2 ~ 3次低剂量NB-UVB（360 ~ 500 mJ）治疗，皮损复色率达75%。托法替尼口服用药可能存在一系列不良反应如感染、胃肠失调、血细胞减少等，而外用2%托法替尼乳膏的不良反应相对轻微，包括红斑、痤疮，停药后多可自行缓解[19]。与口服用药相比，托法替尼外用制剂更为安全经济，且在疗效上与口服药无明显统计学差异，与光疗联合治疗时患者治疗有效率达88.9%[20]。现也有2%托法替尼乳膏联合NB-UVB成功治疗儿童面部非节段型白癜风的个案报道[21]。JAK抑制剂联合光疗可能是未来白癜风治疗的一种方案，但是目前研究样本量小，缺乏对照，仍需进一步扩大样本研究以验证疗效。
PRP是全血离心后获得的含有高浓度血小板的血浆，含有多种生长因子，如胰岛素样生长因子、血管内皮生长因子、转化生长因子、血小板衍生生长因子等，这些生长因子被认为在细胞的迁移、黏附、增殖、分化等过程中起着一定作用[22]。联合治疗可能使PRP与NB-UVB在促进黑色素细胞增殖及黑素合成方面起到一定的协同作用。Ibrahim等[23]对60例皮损基本对称的稳定期非节段型白癜风患者予每周2次NB-UVB照射治疗，同时选取一侧皮损予每周2次皮损内注射自体PRP联合治疗。25%的患者在第2次联合治疗时即出现皮损复色，而单一治疗侧仅10%患者在接受第3次治疗时出现复色。治疗4个月后不同部位皮损的联合治疗侧均较单一治疗侧有明显好转。Parambath等[24]和Khattab等[25]也得出类似结论。目前报道的PRP注射常见不良反应为注射区疼痛和瘀斑形成[26]，且其治疗费用昂贵，须进一步扩大临床样本研究以证实其有效性及安全性。
CO2点阵激光可诱导表皮炎症反应，所释放的各种炎症介质可影响细胞间环境，诱导黑色素细胞迁移。Kim等[27]对NB-UVB联合点阵CO2激光（CO2点阵激光治疗后间隔5 ~ 7 d再接受每周2次的NB-UVB治疗）与单用NB-UVB治疗稳定期非节段型白癜风的疗效进行meta分析。结果显示，联合治疗对白癜风比单一治疗效果更明显，包括肢端型及非肢端型白癜风，且无明显不良反应。
对于各种治疗无效的稳定期白癜风患者还可以考虑手术治疗。治疗方案包括有负压吸疱表皮移植、微小皮片移植、超薄皮肤移植、自体非培养的表皮细胞悬液移植、黑色素细胞-角质形成细胞移植、单株毛囊移植、自体非培养外毛根鞘移植等[28]。Ezz-Eldawla等[29]比较了负压吸疱表皮移植、微小钻孔移植、毛囊移植3种手术方法联合NB-UVB治疗稳定期白癜风的效果，术后2周患者接受每周2次NB-UVB治疗，疗程3个月。结果显示，3组患者都明显复色，其中负压吸疱表皮移植法复色时间最早。手术将黑色素细胞或黑素干细胞移植至皮损处，NB-UVB可促进黑色素细胞增殖，从而在一定程度上提高手术治疗疗效。
NB-UVB联合其他治疗方案有助于缩短白癜风病程，提高疗效，增强患者依从性，一定程度上也可降低长期光疗带来的不良反应。联合治疗也是目前临床上常用的治疗模式，多种药物及治疗方法也为联合治疗带来了更多选择。但部分治疗方法仍需大样本临床研究进一步确认其安全性及有效性。
所有作者均声明无利益冲突
