患者女，31岁，因四肢散在瘙痒性浸润性红斑及皮下结节1年余于2021年6月27日入院。2019年9月患者无明显诱因四肢出现散在浸润性红斑及丘疹，躯干较少，伴明显瘙痒，无发热、关节痛、口干、眼干等症状，未予特殊处理。2020年6月开始出现阵发性脐周疼痛，发作时可持续2 ~ 3 h，无放射痛，多于高脂饮食和受凉后出现，于我院查血淀粉酶水平未见异常，胶囊胃镜示慢性非萎缩性胃炎、小肠炎。2021年5月发现左上臂、右大腿处各有一皮下结节，质韧，活动度可，无压痛，表面伴红斑；于我院行左上臂结节B超：皮下软组织内见一约2.0 cm × 1.0 cm低回声结节。2021年6月8日在我院整形科行左上臂结节切除术，术后病理考虑IgG4相关性疾病，为进一步诊治收入风湿免疫科。2012年因月经不规律检查发现多囊卵巢综合征，长期应用二甲双胍治疗；2012—2015年曾患过敏性鼻炎，未予特殊治疗，此后未再发作。

入院后体检：一般状态良好，颈部、腋窝、腹股沟区淋巴结未触及肿大，各系统检查均未见明显异常。皮肤科检查：四肢、躯干可见散在对称分布的浸润性暗红色斑块及丘疹，全身可见少量抓痕；右大腿处见一红褐色结节，约2.5 cm × 1.0 cm，质韧，表面伴红斑。实验室及辅助检查：血尿粪常规、肝肾功能均未见异常；HIV抗原抗体、梅毒抗体、乙型肝炎病毒抗原抗体、丙型肝炎病毒抗体无异常；红细胞沉降率5 mm/1 h，C反应蛋白3.17 mg/L，血清淀粉样蛋白A 7.20 mg/L（参考值：< 6.4 mg/L，下同），抗链球菌溶血素O、类风湿因子、白细胞介素水平均未见异常；免疫球蛋白IgG 10.80 g/L（7.51 ~ 15.6 g/L），IgG4 0.46 g/L（0.03 ~ 2.00 g/L），IgE 772.00 IU/ml（< 165 IU/ml）；补体C3 0.74 g/L（0.79 ~ 1.52 g/L），C4 0.18 g/L（0.16 ~ 0.38 g/L）；自身抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体、抗磷脂抗体水平均未见异常。吸入性及食物性过敏原特异性IgE检测：小麦、大豆、牛奶中度致敏，蛋清/蛋黄重度致敏。甲状腺、唾液腺及浅表淋巴结超声未见异常。腹部增强CT示胰腺稍肿大，强化减弱，胰周脂肪间隙清晰，胰管无扩张，考虑IgG4相关性胰腺炎。左上臂结节组织病理检查：该结节为淋巴结，结构完整，包膜无明显增厚，淋巴窦无明显扩大；淋巴滤泡增生，生发中心明显，存在细胞极向，可见星空现象，其内有较多成熟的浆细胞浸润；副皮质区部分血管扩张，可见较多淋巴细胞和浆细胞浸润，呈灶状或片状分布（图1）。左上臂结节免疫组化：400倍显微镜视野下，局部IgG4阳性细胞约50个，IgG4⁺/IgG⁺细胞比例大于40%（图2）。

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图1

左上臂结节组织病理表现　淋巴滤泡增生，生发中心内较多成熟浆细胞浸润；副皮质区部分血管扩张，较多淋巴细胞、浆细胞浸润

图2

左上臂结节免疫组化　2A：IgG⁺浆细胞呈深棕色，主要分布于滤泡间区，少量分布于生发中心；2B：IgG4⁺浆细胞呈深棕色，400倍显微镜视野下其数量约50个

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图1

左上臂结节组织病理表现　淋巴滤泡增生，生发中心内较多成熟浆细胞浸润；副皮质区部分血管扩张，较多淋巴细胞、浆细胞浸润

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左上臂结节免疫组化　2A：IgG⁺浆细胞呈深棕色，主要分布于滤泡间区，少量分布于生发中心；2B：IgG4⁺浆细胞呈深棕色，400倍显微镜视野下其数量约50个

最终诊断：IgG4相关性疾病。

治疗：予甲泼尼龙片24 mg每日1次，硫酸羟氯喹片200 mg每日2次，依巴斯汀片10 mg每日1次，外用卤米松/三氯生乳膏及保胃、补钙等对症治疗。1个月后随访，患者全身皮疹及结节消退，遗留色素沉着，未再有新发皮疹。之后甲泼尼龙和硫酸羟氯喹持续减量，至2022年4月停用所有药物。随访至2022年7月8日，未再发皮疹，无任何不适症状。

大约6%的IgG4相关性疾病患者有皮肤受累，但皮肤表现却很少被重视^[1]。其皮损通常表现为孤立或簇集的红斑或斑块，有时可表现为丘疹或皮下结节，常累及头颈部如脸颊、耳周和下颌区域，躯干和四肢的皮肤病变也不少见^[1]。组织学上，真皮和/或皮下组织中可见淋巴细胞和浆细胞浸润和大量的IgG4⁺浆细胞^[2]。Tokura等^[2]将IgG4相关性皮肤病变分为7种亚型：①皮肤浆细胞增多症；②假性淋巴瘤和伴嗜酸性粒细胞增多的血管淋巴样增生；③Mikulicz病；④银屑病样皮疹；⑤非特异的斑丘疹或红斑丘疹；⑥高丙种球蛋白血症性紫癜和荨麻疹性血管炎；⑦缺血性指。本例属于皮肤浆细胞增多症，常表现为躯干和四肢近端多发性丘疹、结节或硬结。IgG4相关性皮肤病患者中，其他常见的受累组织器官为唾液腺（53.3%）、淋巴结（46.7%）、泪腺（33.3%）和眼眶（30.0%），且76%的病例中其他组织器官受累先于皮肤受累平均20个月，仅24%病例中皮肤病变为首发表现^[3]。本例以皮疹为首发表现，在初发皮疹时未见其他检查异常，1年后才出现胰腺病变并最终确诊。

目前，IgG4相关性疾病的诊断标准主要为2011年日本制定的IgG4相关性疾病诊断标准^[4]和2019年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的IgG4相关性疾病分类标准^[5]。2011年日本标准^[4]最为常用：①1个或多个器官或组织弥漫性或局限性肿大；②血清IgG4水平升高（≥ 1.35 g/L）；③病理学检查：受累组织中淋巴细胞和浆细胞浸润伴纤维化，组织中浸润的IgG4⁺/IgG⁺浆细胞比例> 40%，高倍镜下IgG4⁺浆细胞数量> 10个；同时满足以上条件即可诊断为IgG4相关性疾病，符合上述①和③为可能诊断，符合①和②为可疑诊断。2019年ACR/EULAR标准包括准入标准、排除标准和计分标准，总分≥ 20分即可诊断^[5]。但该标准重点关注典型表现，而未纳入发病频率较低的组织器官表现，如皮肤和淋巴结。本例主要以皮肤、淋巴结和胰腺病变为临床表现，但皮肤、淋巴结病变不计分，血清学和淋巴结病理学表现也不计分，因此本例并不符合2019年ACR/EULAR的分类标准。虽然大多数IgG4相关性疾病患者血清IgG4水平升高，但仍有许多患者该水平正常，且在许多情况下血清IgG4水平也可升高，如反复感染、系统性自身免性疾病等^[6]。本例血清IgG4水平虽未见明显升高，但临床表现为淋巴结、胰腺肿大，组织病理检查提示IgG4⁺/IgG⁺浆细胞比例> 40%，高倍镜下IgG4⁺浆细胞数量> 10个，符合日本标准的①和③，考虑IgG4相关性疾病可能性大，辅助检查排除肿瘤、感染及其他结缔组织病，最终可诊断为IgG4相关性疾病。

IgG4相关性疾病治疗要遵循个体化治疗原则，当累及脏器时需积极治疗以防止纤维化。糖皮质激素是IgG4相关性疾病的一线治疗方案，对大多数患者均有较好的疗效^[7]。当患者的复发风险较高，可加用改善病情的抗风湿药。本例主要累及皮肤、淋巴结，胰腺病变较轻，给予糖皮质激素联合硫酸羟氯喹治疗后效果显著，未再复发。