患者1 女性，27岁，主因“左侧眼睑下垂进行性加重3个月伴左上肢麻木1个月”于2017年8月7日入上海市肺科医院。患者为21三体综合征患者。入院体检：先天愚型面容，左侧眼球内陷、左上睑下垂，双瞳孔不等大，左侧缩小，对光反射存在，左上肢感觉减退。实验室检查无明显异常。CT增强扫描示左侧胸顶处占位，大小约7 cm×8 cm，肿瘤占据左侧胸廓出口，与锁骨下动脉紧邻，锁骨下动脉有一细小分支疑似穿过肿瘤上极（图1A）；MRI提示神经源性肿瘤。诊断：霍纳综合征，起源于交感干的神经节细胞瘤可能。该类型肿瘤通常质地较硬且本例瘤体相对较大，从胸腔内处理如果损伤胸顶锁骨下细小分支引起出血，则术野暴露及出血控制会比较困难。该肿瘤为良性肿瘤，经影像科、胸外科、手外科等多学科诊疗团队评估后决定优先处理肿瘤上极，后通过单孔胸腔镜处理肿瘤下半部分。于2017年8月11日行锁骨上切口联合单孔胸腔镜胸顶肿瘤切除术。双腔管插管全身麻醉后，取仰卧位，患侧胸部垫高，头转向健侧，患侧左手臂外展，消毒颈部区域后铺巾，于左侧颈部锁骨上方做一长8 cm切口，自此切口逐步向胸顶游离。首先游离出锁骨下动脉，探查其下为肿瘤顶部，质地较硬；仔细寻找到锁骨下动脉细小分支，见该血管紧贴肿瘤上极，两端分别双线结扎后切断。橡胶带牵拉锁骨下动脉，继续向脊柱侧逐步分离，分离出C5~T1神经根，分别予橡胶带牵拉暴露。手指钝性分离肿瘤顶部，向胸腔内压入。此时肿瘤上极与胸顶大血管和臂丛神经根完全分离。无菌纱布覆盖颈部切口后更换为右侧卧位，左手臂悬吊，打开颈部切口覆盖纱布后，再次消毒下颌缘至脐平面皮肤，铺巾，暴露颈部切口和侧胸壁，自腋中线第4肋间做一长4 cm切口，逐层进入胸腔后，置入切口保护套，单孔胸腔镜操作。探查胸顶部，为肿瘤占据，肿瘤无法与远端交感干游离。胸腔内向下牵拉游离肿瘤，同时配合经锁骨上切口予手指钝性向胸腔内游离肿瘤，最后电凝钩仔细操作于胸腔内完整切除肿瘤，自胸部切口取出肿瘤（图1B、1C）。肿瘤切除后，暴露胸顶后进一步探查，见胸廓入口处交感干位于肿瘤起始部，远端随肿瘤切除后局部缺如（视频1）。胸腔内留置胸管1根，自胸部切口引出，颈部切口一期皮内缝合不放置引流。颈部游离操作时间1.5 h，单孔胸腔镜切除肿瘤1.0 h，术中出血量20 ml。术后第1天复查胸部X线片，左肺复张良好引流少，拔除胸管，术后第3天出院。病理学检查证实为节细胞神经瘤。术后1个月随访胸部X线片显示恢复良好（图1D），左上肢麻木感消失，霍纳综合征未改善。由于患者依从性较差，未再通过门诊随访，电话随访情况稳定。
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患者1 女性，27岁，主因“左侧眼睑下垂进行性加重3个月伴左上肢麻木1个月”于2017年8月7日入上海市肺科医院。患者为21三体综合征患者。入院体检：先天愚型面容，左侧眼球内陷、左上睑下垂，双瞳孔不等大，左侧缩小，对光反射存在，左上肢感觉减退。实验室检查无明显异常。CT增强扫描示左侧胸顶处占位，大小约7 cm×8 cm，肿瘤占据左侧胸廓出口，与锁骨下动脉紧邻，锁骨下动脉有一细小分支疑似穿过肿瘤上极（图1A）；MRI提示神经源性肿瘤。诊断：霍纳综合征，起源于交感干的神经节细胞瘤可能。该类型肿瘤通常质地较硬且本例瘤体相对较大，从胸腔内处理如果损伤胸顶锁骨下细小分支引起出血，则术野暴露及出血控制会比较困难。该肿瘤为良性肿瘤，经影像科、胸外科、手外科等多学科诊疗团队评估后决定优先处理肿瘤上极，后通过单孔胸腔镜处理肿瘤下半部分。于2017年8月11日行锁骨上切口联合单孔胸腔镜胸顶肿瘤切除术。双腔管插管全身麻醉后，取仰卧位，患侧胸部垫高，头转向健侧，患侧左手臂外展，消毒颈部区域后铺巾，于左侧颈部锁骨上方做一长8 cm切口，自此切口逐步向胸顶游离。首先游离出锁骨下动脉，探查其下为肿瘤顶部，质地较硬；仔细寻找到锁骨下动脉细小分支，见该血管紧贴肿瘤上极，两端分别双线结扎后切断。橡胶带牵拉锁骨下动脉，继续向脊柱侧逐步分离，分离出C5~T1神经根，分别予橡胶带牵拉暴露。手指钝性分离肿瘤顶部，向胸腔内压入。此时肿瘤上极与胸顶大血管和臂丛神经根完全分离。无菌纱布覆盖颈部切口后更换为右侧卧位，左手臂悬吊，打开颈部切口覆盖纱布后，再次消毒下颌缘至脐平面皮肤，铺巾，暴露颈部切口和侧胸壁，自腋中线第4肋间做一长4 cm切口，逐层进入胸腔后，置入切口保护套，单孔胸腔镜操作。探查胸顶部，为肿瘤占据，肿瘤无法与远端交感干游离。胸腔内向下牵拉游离肿瘤，同时配合经锁骨上切口予手指钝性向胸腔内游离肿瘤，最后电凝钩仔细操作于胸腔内完整切除肿瘤，自胸部切口取出肿瘤（图1B、1C）。肿瘤切除后，暴露胸顶后进一步探查，见胸廓入口处交感干位于肿瘤起始部，远端随肿瘤切除后局部缺如（视频1）。胸腔内留置胸管1根，自胸部切口引出，颈部切口一期皮内缝合不放置引流。颈部游离操作时间1.5 h，单孔胸腔镜切除肿瘤1.0 h，术中出血量20 ml。术后第1天复查胸部X线片，左肺复张良好引流少，拔除胸管，术后第3天出院。病理学检查证实为节细胞神经瘤。术后1个月随访胸部X线片显示恢复良好（图1D），左上肢麻木感消失，霍纳综合征未改善。由于患者依从性较差，未再通过门诊随访，电话随访情况稳定。
患者2 男性，17岁，主因“右上肢麻木伴乏力进行性加重3个月”于2021年12月13日入上海市肺科医院，患者曾于外院诊断为“右侧T1椎间孔哑铃状占位，考虑为神经鞘瘤，椎管内部分压迫脊髓”。经影像科、骨科、胸外科、手外科多学科诊疗团队讨论，决定分期手术。于2021年8月19日在全身麻醉下行后方入路椎管内占位切除，术后病理学检查证实为神经鞘瘤，术中旷置椎间孔外胸顶部分肿瘤。术后患者右上肢麻木乏力症状明显改善，术后4个月住胸外科拟二期手术切除剩余部分肿瘤。体检：右上肢肌力和感觉正常。实验室检查无明显异常。MRI提示右侧T1椎间孔扩大，右侧脊柱旁神经鞘瘤，最大径约5 cm，占据右侧胸廓出口（图2A）；CT示肿瘤位于颈胸交界处（图2B）。于2021年12月16日行锁骨上切口联合单孔胸腔镜胸顶肿瘤切除术。与患者1采用同样方法，先于右侧锁骨上方行长6 cm切口，游离锁骨下动静脉和C5~8神经根，分别予橡胶带牵拉暴露。颈部操作以锐性配合钝性分离为主，逐一解剖游离各神经血管，期间所有能量操作采用双极电凝，电凝时间不宜过长，以免电传导造成神经损伤。待所有神经根以及血管游离牵拉后，钝性分离肿瘤上极，将肿瘤向下进一步压入胸腔，采用右侧腋中线第4肋间单孔胸腔镜以钝性游离为主配合能量器械，游离肿瘤胸腔内部分后经胸腔切口取出（图2C~2E）。胸腔引流管1根自单孔切口引出，颈部切口一期皮内缝合不放置引流。颈部游离操作时间1.0 h，单孔胸腔镜切除肿瘤时间0.5 h，术中出血量10 ml。术后第1天复查胸部X线片肺复张良好，拔除引流管，术后第2天出院。术后主诉右手掌小指、无名指、中指尺侧麻木及感觉异常，2周后恢复。术后1个月随访，切口愈合良好，CT检查结果示胸顶少量胸膜增厚粘连（图2F）。
颈胸交界处一直以来是胸外科手术的难点区域，手术入路有多种选择。该区域肿瘤以良性为主，多为神经源性肿瘤；采用Hemicclamshell或trap-door等切口尽管暴露良好，但也会造成巨大创伤［1, 2］。有研究者采用机器人手术系统进行该区域的肿瘤切除［3, 4］。1997年，日本研究者首先采用了胸腔镜联合锁骨上切口切除该区域肿瘤［5］，之后间断有文献报道［6, 7］。但上述文献中，研究者都先进行胸腔镜手术，后经锁骨上切口游离大血管神经，从而彻底游离肿瘤上极，于胸腔内会师切除肿瘤。与常规开胸手术相比，胸腔镜手术在该区域精细结构显露方面有更明显的优势，但在实际操作中，从胸腔向胸顶游离仍然有视野暴露不良、损伤胸顶大血管和神经的风险，无论损伤臂丛神经还是锁骨下动静脉，均会造成严重后果。对于患者1，先进行胸腔镜下手术，有损伤锁骨下动脉细小分支的风险，一旦发生出血，在肿瘤占据胸廓出口的情况下，暴露止血将会十分被动。因此，我们改变手术顺序，先进行锁骨上切口的操作，充分游离锁骨下动静脉和该区域内神经根，并予吊带识别，再由胸顶向胸腔内钝性游离，将肿瘤上极与各个血管神经根分离后，转为单孔胸腔镜操作，手指经锁骨上切口配合胸腔镜下器械继续游离肿瘤，最后于胸腔内切除肿瘤。通过这种方法，胸腔内的操作难度与风险大大降低。锁骨上切口的解剖暴露由胸外科医师单独操作较为困难，是本法的不足；本文报告的2例患者的锁骨上操作均由手外科医师操作，体现出学科互补的优势。
所有作者声明不存在利益冲突
