患者 女性，44岁，因“颅内孤立性纤维性肿瘤/血管外皮瘤（solitary fibrous tumors/hemangiopericytoma，SFT/HPC）术后13年，伴肺、肝、肾等多发转移5年，反复低血糖发作半年”于2019年9月22日收入清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心。患者13年前因头痛、头晕、恶心、呕吐等不适就诊于外院，诊断为右枕部颅内肿瘤，行颅内肿瘤切除术。切除标本的病理学检查结果显示，灰白色组织，大小5 cm ×5 cm×4 cm；免疫组化检查结果显示，波形蛋白（+++）、CD99（++）、EMA（-）、CD34（-）；病理学诊断为右枕血管外皮细胞型脑膜瘤（Ⅱ级）。患者术后行头颅立体放疗一次。5年前复查见双肺多发转移瘤，最大者位于左肺上叶，大小约3.0 cm×5.0 cm，于外院行胸腔镜下左肺楔形切除术，术后病理学检查结果为硬化性血管瘤。患者3年前复查见肝左叶转移瘤，大小约13.0 cm×11.0 cm×9.5 cm，于外院行肝组织穿刺活检术，术后病理学检查结果为倾向转移性颅内SFT/HPC。请解放军总医院第一医学中心病理科会诊，将第一次颅内肿瘤术后病理学检查修正诊断为颅内SFT/HPC，后两次病理学检查结果均为颅内SFT/HPC转移。随后患者于外院行开腹肝左叶肿瘤切除术，术后病理学检查结果为颅内SFT/HPC肝转移。患者2年前复查见左肾转移瘤，大小约4.0 cm×5.0 cm，于外院行腔镜下左肾转移瘤切除术，术后病理学检查结果为颅内SFT/HPC肾转移。患者半年前出现反复发作的低血糖，CT检查结果示肝脏巨大转移瘤，左肾和肺多发转移瘤，分别于2019年4月、2019年5月、2019年7月于外院行肝动脉+膈动脉化疗栓塞术，前两次使用多柔比星+碘化油，后一次使用博来霉素+碘化油。治疗后肝左叶肿瘤最大径由原来的约17 cm增至约25 cm，且每次介入治疗后血糖仅可维持正常水平3~5 d，然后再次出现反复发作的低血糖，发作频率逐渐增至约3.5 h发作一次，发作时血糖低至1 mmol/L，时有昏迷，夜间需进食2~3次。患者入院前一般情况尚可，小便正常，无其他慢性病史。入院体检：心率123 次/min，体温、呼吸、血压等正常。腹部外形膨隆，反L形手术切口愈合好，上腹部可触及巨大肿块，约达剑突下20 cm，边界不清，固定，质地硬，表面不光滑。血糖化血红蛋白、空腹胰岛素均低于正常值范围。腹部CT平扫见肝内多发大小不等肿块影，左肝为著，最大径约24.2 cm×13.3 cm，内见多发斑片状阴影及结节影；腹部CT增强扫描见实性部分强化，分别由肝动脉及膈动脉分支供血。门静脉增粗，最宽处约24 mm，门静脉左支及分支显示不清（图1）。左肾和双肺也可见多发肿块影，最大径约5 cm，密度不均匀，增强扫描可见不均匀强化。完善相关术前准备，患者和家属签署手术同意书后行手术治疗，术中见肿瘤位于左肝及部分肝脏右前叶，大小约25 cm×20 cm×15 cm，肝脏6段腹侧和背侧各见一个肿瘤，大小分别为7.0 cm×6.6 cm×6.0 cm和3.0 cm×3.0 cm×1.5 cm。肿瘤质韧，表面光滑，呈大结节样改变。肿瘤活动度极差，占位效应明显，游离困难（图2）。行扩大左半肝切除术，手术时间约17 h，出血量约10 000 ml，静脉滴注红细胞20 U、血浆3 200 ml，术中血压维持困难，需大量升压药维持。患者术后出现发热，体温最高达39 ℃，血常规检查示白细胞计数最高达32.85×10⁹/L，中性粒细胞占比91%，痰液培养出白色念珠菌，给予亚胺培南、利奈唑胺和氟康唑等多种抗菌药物治疗后好转。患者术后清醒后出现反复发作的抽搐和对答不正确，头颅增强MRI检查结果见脑内多发异常强化灶，考虑转移。请神经内科和神经外科会诊后，给予左乙拉西坦片后患者病情好转。患者术后复查腹部增强CT，肝内未见肿瘤残余，门静脉右支内径正常，无受压及血栓形成（图3）。患者术后未再出现低血糖发作，术后第19天出院。

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图1

巨大肝转移性颅内孤立性纤维肿瘤/血管外皮瘤患者术前腹部CT检查图像：1A示术前腹部CT增强动脉期图像，可见肝内多发大小不等肿块影（箭头所示），左肝为著，病变相互融合，密度不均匀，实性部分强化，内可见多发血管影；肝内胆管轻度扩张；1B示术前腹部CT增强门静脉期图像，可见肝内多发肿块无明显延迟强化（红色箭头所示）；门静脉左支及分支显示不清，门静脉右支严重受压（蓝色箭头所示）

图2

巨大肝转移性颅内孤立性纤维肿瘤/血管外皮瘤手术过程照片和手术切除组织：2A示打开腹腔后见上腹部巨大肿瘤，位于左肝及部分右前叶，表面大网膜及小肠广泛粘连；2B示肿瘤活动度极差，腹腔占位效应明显，第一肝门分离十分困难，解剖出门静脉，肝动脉及肝胆管；2C示切除肿瘤后肝创面无渗血及胆漏，门静脉右支完整；2D示切除肿瘤质地韧，表面光滑，呈大结节样改变，大小约25 cm×20 cm×15 cm，肝脏6段腹侧和背侧肿瘤大小分别为7.0 cm×6.6 cm×6.0 cm和3.0 cm×3.0 cm×1.5 cm

图3

巨大肝转移性颅内孤立性纤维肿瘤/血管外皮瘤术后腹部CT增强扫描图像：肝脏肿瘤术后改变，肝内未见肿瘤残余，未见胆管扩张；门静脉右支内径正常，无受压及血栓形成（箭头所示）

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图1

巨大肝转移性颅内孤立性纤维肿瘤/血管外皮瘤患者术前腹部CT检查图像：1A示术前腹部CT增强动脉期图像，可见肝内多发大小不等肿块影（箭头所示），左肝为著，病变相互融合，密度不均匀，实性部分强化，内可见多发血管影；肝内胆管轻度扩张；1B示术前腹部CT增强门静脉期图像，可见肝内多发肿块无明显延迟强化（红色箭头所示）；门静脉左支及分支显示不清，门静脉右支严重受压（蓝色箭头所示）

图2

巨大肝转移性颅内孤立性纤维肿瘤/血管外皮瘤手术过程照片和手术切除组织：2A示打开腹腔后见上腹部巨大肿瘤，位于左肝及部分右前叶，表面大网膜及小肠广泛粘连；2B示肿瘤活动度极差，腹腔占位效应明显，第一肝门分离十分困难，解剖出门静脉，肝动脉及肝胆管；2C示切除肿瘤后肝创面无渗血及胆漏，门静脉右支完整；2D示切除肿瘤质地韧，表面光滑，呈大结节样改变，大小约25 cm×20 cm×15 cm，肝脏6段腹侧和背侧肿瘤大小分别为7.0 cm×6.6 cm×6.0 cm和3.0 cm×3.0 cm×1.5 cm

图3

巨大肝转移性颅内孤立性纤维肿瘤/血管外皮瘤术后腹部CT增强扫描图像：肝脏肿瘤术后改变，肝内未见肿瘤残余，未见胆管扩张；门静脉右支内径正常，无受压及血栓形成（箭头所示）

切除标本肉眼可见紧邻肝脏切缘和肝门断端有一个巨大肿瘤，大小约24 cm×19 cm×11 cm，肿瘤切面颜色为灰黄、灰粉和灰褐色，大部分呈鱼肉状，质软，局部有囊腔，直径0.1~4.0 cm，内有血凝块，部分囊腔内可见灰黄色胶冻样物。肿瘤周围可见2个卫星灶，大小分别为1.4 cm×1.4 cm×0.5 cm和1.4 cm×0.8 cm×0.8 cm。肝脏6段腹侧和背侧肿瘤大小分别约7.0 cm×6.6 cm×6.0 cm和3.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，剖开后肉眼观同前。镜下描述：肝肿瘤细胞呈短梭形，核分裂象2个/10个高倍视野，大小一致，细胞密集，无特定排列，其中可见大量裂隙样血管，内衬扁平内皮细胞，部分血管分支呈鹿角状，部分区域囊性变，局部可见出血及大片坏死，纤维组织增生。未见明确脉管内瘤栓及神经侵犯，未累及肝脏切缘、肝门区及肝被膜。免疫组化结果提示，波形蛋白、CD34、CD31、STAT6均为阳性，凝血因子散在灶性阳性，Ki-67为10%阳性，CD99弱阳性，EMA散在个别细胞弱阳性，SMA、S-100、PR和Desmin均阴性。结合病史，符合肝脏转移性颅内SFT/HPC（Ⅰ级）。

患者术后2个月时开始服用靶向药物索拉非尼，效果差，肺及肾的转移瘤进行性增大。患者术后半年在外院行肺和肾转移瘤微波消融术，但病情仍继续进展。2021年7月患者出现神志不清、呼吸困难及肾功能异常，病情逐渐加重。随访至2021年8月，患者因脑部肿瘤复发及肺、肾功能衰竭死亡。患者术后一直未再发生低血糖，肝脏未见复发征象。

SFT/HPC是一种来源于树突状间叶组织的梭形细胞肿瘤。既往认为，SFT和HPC是两种不同类型的肿瘤，但近年来研究发现，SFT和HPC不仅在生物学行为方面有相似之处，且在分子病理学特征方面亦有重叠。2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类第4版中，将这两种肿瘤合并为同一个名称，即SFT/HPC^［1］。它是一种少见的肿瘤，可发生在人体各个部位，好发于颅内、躯干、腹盆腔等处，国内外均少有报道。根据病理学形态及核分裂象，WHO将SFT/HPC分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级：Ⅰ级为良性肿瘤，细胞密度较低，排列较为松散，预后良好；Ⅱ级为低度恶性肿瘤，细胞密度高，排列较为致密，核分裂象<5个/10个高倍视野，间质出现“鹿角样”血管；Ⅲ级为恶性程度较高肿瘤，病理学检查可见细胞密集区和疏松区，密集区有多发核分裂象（≥5个/10个高倍视野），或伴有肿瘤坏死或中度至重度核异型性细胞。

原发性中枢神经系统SFT/HPC的治疗首选手术完整切除，患者术后预后较好，但复发率较高，尤其对于肿瘤分级较差的Ⅱ级及Ⅲ级患者^［2］。此外，颅外转移亦较常见，常见于骨（19.6%），其次是肺和胸膜（18.4%）、肝脏（17.6%）^［3］。但肿瘤复发和转移机制仍不完全清楚，有学者发现当肿瘤最大径>5 cm、细胞核分裂象>4个/10个高倍视野或有TP53和TERT启动因子突变时具有恶性表现，易复发和转移^{［4, 5］}。近年来研究发现，WNT5A、MMP-9和PD-L1在颅内SFT/HPC中高表达^{［6, 7］}，这些分子通过信号转导通路有促进血管侵袭和远处转移的能力，可能与颅内复发和颅外转移有关，其分子靶向治疗有望延缓颅内SFT/HPC的复发和转移。由于颅内SFT/HPC易复发和转移，多数文献报道其术后联合辅助放疗可延长复发和转移时间，因此，目前多数学者主张不论肿瘤是否全切除，术后均应行放疗^［8］。但术后辅助放疗的效果仍存一些争议，有文献报道术后辅助放疗可延缓颅内肿瘤的复发，但并未延长患者的总体生存期^{［9, 10］}。

SFT/HPC在颅内及颅外转移病灶（如肝、肺、肾等）中，其病理学特点基本一致，镜下HE染色均表现为形态大小较一致的短梭形细胞，细胞核卵圆形，无特异性；瘤细胞间见鹿角样血管，呈条束状、鱼骨样排列；核分裂象数量不等，可见多灶坏死。网织纤维染色可见丰富的网状纤维围绕单个肿瘤细胞或肿瘤细胞团^{［11, 12］}。免疫组化染色STAT6在诊断SFT/HPC方面具有较高的特异度和灵敏度，可作为SFT/HPC的诊断标准；此外，SFT/HPC中的CD99、Bcl-2、CD34、波形蛋白也常表达阳性，可作为有效补充^［13］。本病例HE染色显示肝肿瘤细胞呈短梭形，大小一致，排列密集，其中可见大量裂隙样血管，部分血管分支呈鹿角状，核分裂象2个/10个高倍视野，局部可见出血及大片坏死；同时免疫组化检测结果提示，波形蛋白、CD34、CD31、STAT6的表达均为阳性，凝血因子散在灶性阳性，Ki-67为10%阳性，CD99弱阳性，EMA散在个别细胞弱阳性，S-100、SMA、PR、Desmin均阴性，可诊断为肝脏转移性颅内SFT/HPC。

肝脏转移性颅内SFT/HPC在CT和MRI中无特异性影像学特点，主要表现为肝内多发结节与肿块，增强呈不均匀强化，肿瘤巨大时伴有片状坏死^［12］。本病例的CT增强检查图像可见肝内多发大小不等结节影，病变可相互融合、密度不均匀，内可见多发血管影，呈不均匀性强化，有多发坏死灶。肺和肾转移肿瘤和肝转移影像学表现基本一致，均无特异性。该疾病临床表现亦无特异性，肿瘤巨大时可有占位性表现，如上腹部巨大肿块，伴有胀痛、饮食差等；极少数患者可有低血糖、高血压、杵状指/趾等副肿瘤综合征表现^［14］。本例患者有严重的低血糖表现，平均每3.5小时即需进食一次，严重影响了生活质量。其低血糖可能是因为肿瘤细胞过度高表达血清胰岛素样生长因子-Ⅱ后，该因子可与胰岛素受体、胰岛素样生长因子-Ⅰ受体结合引起内源性胰岛素效应而增加机体及肿瘤对葡萄糖的利用^［15］，同时也会抑制生长激素的分泌，使生长激素介导的血糖调节机制受损，最终导致难以纠正的严重低血糖。

目前关于颅外转移性SFT/HPC的治疗方法报道较少，多数学者认为外科手术是其首选治疗方式^{［16, 17］}。对颅外转移性SFT/HPC进行放疗的研究较少。van Houdt等^［18］研究发现，在颅外转移性SFT/HPC肿瘤中，放疗无明显效果；但Haas 等^［19］研究却发现，放疗对40例SFT/HPC患者的效果较好。有报道，在无法切除的肝脏原发SFT/HPC患者中应用以多柔比星为基础的肝动脉化疗栓塞术治疗，可有效抑制转移瘤生长^［20］。同样，Velayati等^［21］研究发现，在肝脏转移性SFT/HPC患者中应用肝动脉栓塞术亦取得了良好的临床效果，12例患者的中位总体生存期达到4年，且能有效治疗副肿瘤综合征中的低血糖。但我们发现，本例患者术后接受放疗后，出现了肺、肾、肝等多发转移，给予多次肿瘤切除后仍很快复发，且伴有严重的低血糖表现。两次应用博来霉素和多柔比星介入化疗后肝脏肿瘤进行性增大，血糖仅稳定3~5 d，效果较差，考虑可能与肿瘤丰富的血供和体积巨大有关，也可能与肿瘤对化疗不敏感有关。本例患者行肝肿瘤切除术后血糖即刻恢复了正常，未再发生低血糖，这表明外科手术是恢复血糖的有效方法。患者术后2年死于脑、肾、肺等多器官转移，再次证实该疾病虽然生长缓慢，但复发率极高，长期预后较差^［22］。近年来抗血管生成靶向药物开始用于治疗原发性和转移性SFT/HPC，效果优于传统化疗方案^{［23, 24］}，但总体效果不理想。本病例的治疗过程显示，患者术后口服靶向药物索拉非尼治疗，病情仍进展较快，效果欠佳，因此需要进一步寻找有效的分子靶点和治疗方法。