在夜间进行手术是否增加术后并发症和死亡，一直受到临床关注。目前夜间手术还没有统一的定义，一般可理解为当天正常工作时间结束后至第2天正常工作时间开始前（16时至第2天8时）进行的手术。国内外对于夜间手术安全性的研究结果不尽相同，是否应将所有的夜间急诊手术纳入夜间手术进行安全性评估，也未达成一致意见。一项来自美国的包括14万例患者的研究结果显示，排除急诊手术后，夜间手术并发症发生率较常规时间手术增加1.6倍，但病死率相当^［1］；另一项来自美国的包括294万例的研究结果则显示，夜间手术病死率增加1.64倍^［2］。但创伤、移植类专科手术不存在上述差异^{［3, 4］}。深入分析夜间手术后不良事件的相关因素，可为切实保障夜间手术安全性提供参考。

1.医务人员数量和年资：一天内的不同时段医务人员人力资源存在差异^［5］，夜间医务人员总数量和高级职称人员数量减少，发生医疗错误的风险增加。当护理人员值班超过12 h时，护理错误的风险增加2倍^［6］，而夜间多达38.7%的护理人员值班时间≥12.5 h^［7］，导致其不能及时发现术后不良事件的风险更高。夜间时段人员、物资调配不足，以及医务人员长时间高强度工作等，可能是夜间手术对患者结局产生影响的深层次原因。因此，合理安排夜间手术，保障医务人员充分的休息，适当提高夜间高年资医师查看并评估患者病情的频率，对于夜间手术潜在风险的预防和及时处理有重要意义。

2.医务人员疲劳度：疲劳可导致认知和精神运动表现下降，注意力不集中，反应时间延长，决策能力受损，发生意外的风险增加。影响疲劳的主要因素有4个：昼夜节律、睡眠惯性、急性睡眠剥夺和慢性睡眠剥夺^［8］。褪黑素分泌节律决定人体昼夜节律，夜间手术无影灯照射可抑制褪黑素产生，导致人体昼夜节律紊乱^［9］。此外，体温随着昼夜节律变化有约0.8 ℃的波动，调节神经功能和行为表现^［10］。体温昼夜变化的波峰和波谷分别出现在下午6时和上午6时，与工作记忆、主观警觉性、注意力、反应时间等存在正相关^［11］。医师在手术日多需连续工作，此时再实施夜间手术，医师可表现为急性睡眠剥夺，损害情绪、认知能力和精神运动功能，降低临床行为表现^［12］。长期的部分睡眠剥夺即慢性睡眠剥夺也会导致精神运动能力下降^［13］。

但夜间手术医师的疲劳是否转化为对患者的不良结果呢？来自美国心血管注册数据库的结果显示，当手术医师存在慢性睡眠剥夺时（即手术前7 d实施了2次以上的夜间手术），其为患者施行经皮冠状动脉介入治疗后发生出血的风险增加，但患者死亡风险并未增加^［14］。医师的疲劳程度对于患者的不良影响更多地表现在并发症方面。该研究中，常规时间手术由存在慢性睡眠剥夺的医师实施的比例很低，提示当医师不得不参与夜间手术时，通过调节作息和日间工作量，并运用临床经验，有可能弥补工作表现的不足，避免发生严重不良事件。同时，医院可建立合理的制度，保证医师的休息时间。欧洲青年医师轮班制度规定，医师连续工作时间不超过16 h，两次值班之间至少保证8 h轮休等^［15］。

夜间手术可分为有计划手术或非计划（急诊）手术两大类。急诊手术具有高风险及紧急性，术前评估无法面面俱到，患者术后发生不良事件的风险增加^［2］。而且急诊手术患者一般情况较差，病情更重，高年资医师的参与较少。因此，创造条件，确保高年资医师对急诊患者进行连续医疗照护，掌握病情动态变化，及时调整治疗方案，有助于提高夜间急诊手术的安全性，改善患者预后^［16］。

由于医疗资源分布不均，一部分有计划手术也会在夜间进行。应贯彻手术顺序安排原则，术前根据手术级别及患者病情，详细评估手术风险，严格选择适合在夜间进行的常规手术；高龄、手术分级高、病情重的患者宜优先安排手术。如果手术确定在夜间实施，应适当超量评估术后风险，积极准备术后监护措施；并健全夜间值班制度，保证医师及时发现并处理术后不良事件。

1.年龄：随着年龄的增长，患者的生理功能减退，肾上腺皮质功能降低，对手术创伤的应激及恢复能力下降，易发生脑细胞代谢障碍。文献报道，年龄≥65岁与较高的围手术期病死率相关^［2］。老年患者合并糖尿病、心血管功能不全、肾脏病等基础疾病的比例较高，也会增加围手术期并发症风险^［17］。高龄导致的肝肾功能衰退，可改变药物体内代谢速度^［18］。高龄患者接受长时间的术前禁食，更易诱发内环境紊乱。因此，临床上一般为老年患者优先安排手术，并需加强高龄患者的术后管理。

2.昼夜节律：昼夜节律主要受光线和褪黑素影响。麻醉及手术后，患者昼夜节律紊乱^［19］，影响其儿茶酚胺代谢产物、肾上腺皮质激素、凝血因子、内皮细胞功能、生命体征等的昼夜水平，可能增加术后不良事件的风险^［20］。此外，患者对疼痛的感受灵敏度受内源性激素昼夜变化的影响，医师不得不调整镇静、肌松药物，以及部分镇痛药物的用量^［9］，从而延迟麻醉复苏，增加术后认知功能障碍风险^［21］。因此，应更加注意夜间手术患者术后神志的恢复情况，及时调整治疗方案。

3.麻醉评分：美国的一项大样本研究结果显示，夜间手术患者中，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分≥4分的比例更高^［1］。高ASA评分不仅提示患者发生围手术期并发症和死亡的风险更高，且与更高的再次入院风险有关^［22］。ASA评分可预测术后不良事件，因此需重视术前麻醉评估，提前采取干预措施，必要时请相关科室会诊，尽量降低不良事件发生率。

多数文献报道，夜间手术患者术后发生切口感染、切口裂开^［2］、术后引流量增加^［23］等手术并发症的概率更高；而在夜间手术是否增加患者病死率方面，各研究的结论并不一致^{［1, 2］}，可能与手术年代、患者病情、医院级别等不尽相同有关，最重要的是多数关于夜间手术的研究，并未区分有计划手术与急诊手术。值得注意的是，对于无法择期进行的创伤外科、器官移植手术，研究者并未观察到手术时段与术后不良事件及预后之间存在明确的相关性^{［3, 4，24］}。这提示我们，尽管夜间手术存在各种不利于患者预后的影响因素，但仍可以通过充分的资源调配、积极的学科间合作、细致的术前准备进行弥补，以确保医疗行为的高质量完成。