麻疹是继天花和脊髓灰质炎后第三个要在全球范围内消除的病毒性传染病。近年来，我国麻疹的低发病率和病毒学监测数据证实我国目前正在接近麻疹消除状态；但在全球多个国家发生了麻疹复发和暴发，甚至在已经消除的国家又重新建立了本土传播，使我国麻疹消除面临较大挑战。为加速我国麻疹消除进程，国家应适时调整麻疹消除相关的政策和策略，持续保持高水平免疫接种率，进一步加强流行病学和实验室监测，并提升应对暴发疫情的处置能力，从而为麻疹消除提供支持。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
麻疹是麻疹病毒（measles virus，MeV）引起的具有高度传染性的急性发热出疹性疾病，是我国法定报告传染病中的乙类传染病［1］。在麻疹疫苗使用之前，麻疹呈世界性流行，是危害儿童生命健康的重要传染病之一。自20世纪60年代中期全球广泛使用麻疹减毒活疫苗以来，麻疹的发病率、死亡率已大幅下降。
据WHO估计，与2020年相比，2021年麻疹年报告发病率和死亡人数分别下降了88%和83%［2］。MeV只有一个血清型，抗原性稳定，人感染后可产生持久的免疫力，人是唯一宿主，且有安全有效的疫苗加以预防，因此，消除麻疹在理论和技术上是可行的。2020年，WHO发布了《2021—2030年全球麻疹和风疹战略框架》，明确并设立了至2030年之前实现和维持区域性麻疹和风疹消除的目标［3］。作为WHO 西太平洋地区（WHO Western Pacific Region，WPRO）最大的成员国，我国在消除麻疹工作中取得了显著进展。本文就我国目前麻疹消除进展以及所面临的挑战加以综述。
WHO将消除麻疹定义为，基于监测网络系统运行良好的状态下，所在国家或地区内至少12 个月未监测到本土MeV的传播。当该国家或地区持续36个月无本土麻疹病例报告时，可提交地区证实委员会进行消除麻疹证实［4］。
WHO于1989年提出了全球控制和消除麻疹的目标。2005年，WPRO制定了2012年在该区域消除麻疹的目标［5］。第65届世界卫生大会于2012年批准了《全球疫苗行动计划》，目标是到2020年在WHO五个区域实现消除麻疹［6］。为了应对2013至2016年WPRO全区域内的麻疹卷土重来，WPRO于2017年制定了《西太平洋消除麻疹和风疹：区域战略和行动计划》，更新了该区域消除麻疹的区域行动计划［7］。2020年，WHO发布了《2021—2030年全球麻疹和风疹战略框架》，再次明确2021至2030年实现并维持区域消除麻疹和风疹的目标，并设想实现“一个没有麻疹和风疹的世界”［3］。
1996年，芬兰成为全球首个实现麻疹消除的国家［8］；2000年，WHO美洲区成为WHO第一个宣布消除麻疹的区域。截至2021年底，已有76个国家（39%）被证实达到或保持了消除麻疹的状态［2］，其中WPRO中已有澳大利亚、文莱、日本、新西兰、新加坡、韩国、柬埔寨，以及中国澳门和中国香港证实了消除麻疹。但目前在WHO六个区域中，没有任何一个区域能持续保持麻疹消除的状态，已有多个国家（委内瑞拉、巴西、阿尔巴尼亚、柬埔寨、立陶宛、蒙古、斯洛伐克、捷克共和国、英国和乌兹别克斯坦）在证实麻疹消除后又重新建立了本土麻疹传播［2］。
高水平的麻疹疫苗免疫覆盖率可以确保建立人群中针对MeV的免疫屏障，进而阻断病毒的传播，是消除麻疹的关键环节之一［9］。麻疹减毒活疫苗于1963年首次在全球获得许可［10］，多数国家所使用的减毒活疫苗株来源于Edmonston 株，而我国使用的含麻疹成分的疫苗（measles containing vaccine，MCV）主要为我国自主研发的S-191和C-47。其中，S-191是我国使用上海分离株研发的，C-47则是通过Leningrad-4株减毒而来的［11］。这两种疫苗均经中国食品药品监督管理局批准，1965年以来已用于我国的麻疹疫苗免疫接种，但自2003以来，我国使用的MCV主要为S191［12］，包括：麻疹单价减毒活疫苗、麻疹-风疹联合减毒活疫苗（measles and rubella vaccine，MR）、麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗（measles，mumps，and rubella vaccine，MMR）等。无论作为单一成分麻疹疫苗还是联合疫苗的形式，都能很好地预防我国麻疹病毒感染。
结合我国麻疹流行现状和对麻疹防控要求的变化，我国麻疹免疫策略和程序也在动态调整和完善中，经历了不同的发展阶段［13］，并在不同阶段取得了显著成效。
1. 计划免疫前期（1978年前）：在麻疹疫苗未使用之前，我国麻疹呈自然流行状态，麻疹年平均报告发病率为5 900/100万。1965年我国开始使用液体型麻疹疫苗，报告发病率开始下降，1966—1977年我国麻疹年平均报告发病率为3 940/100万。
2. 计划免疫时期（1978—2007年）：1978年我国将麻疹纳入计划免疫，实施8月龄接种1剂麻疹疫苗；1986年在7岁进行第2剂次麻疹疫苗的接种［14, 15］。在此期间，麻疹年报告发病率由2 498/100万降至190/100万。随后麻疹发病率稳步下降，在1994—2004年，我国麻疹年报告平均发病率维持在60/100万左右（图1）。有研究表明，在出生后第2年接受第2剂麻疹疫苗可降低易感儿童的感染风险（https：//www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/），因此在2005年，我国依据WHO建议将第2剂麻疹疫苗的接种年龄提前至18~24月龄。2007年我国将MMR纳入国家免疫规划，实施MCV的过渡期免疫程序，即8月龄接种第1剂MR，18~24月龄接种第2剂MMR。2005—2008年，全国范围经历了麻疹卷土重来和暴发，麻疹年报告平均发病率上升至90/100万左右（图1）。
注：数据来自中国法定传染病报告系统，不包括中国香港、澳门、台湾数据
3. 扩大免疫规划时期（2008年至今）：2008年，我国进入扩大免疫规划时期，在此期间，除常规免疫外，我国还开展了多轮麻疹补充免疫活动（supplementary immunization activities，SIAs），以进一步缩小免疫差距。2004年至2009年间，我国27个省根据对本省麻疹发病率和易感人群的分析，对8个月至14岁的儿童开展了相应的SIAs［16, 17］。2010年9月，全国31省份对8个月至14岁的儿童同步开展SIAs，10 d内共有1.034亿儿童接种了疫苗［16, 17］。此后，各地根据其当地麻疹风险评估结果又实施了后续SIAs，2011—2018年共有9 037万儿童和成人接种了疫苗［18, 19, 20］。2020年，根据麻疹、风疹、腮腺炎防控工作需要，我国对MCV免疫程序再次进行调整，自2020年6月起，实施8月龄和18月龄各接种1剂次MMR的免疫策略（http：//www.nhc.gov.cn/jkj/s3589/202001/ba151e4ad7824ad6950d8d24879a2235.shtml）。在各项措施的实施下，2009—2012我国麻疹年报告发病率持续下降，2013—2015年虽有所回升，但基本保持在40/100万以下，此后，发病率逐年下降，2021年和2022年达到历史最低点（0.4/100万）（图1）。
通过高水平的常规免疫接种和SIAs，2000年到2009年间，我国两剂MCV的年度报告覆盖率均保持在95%以上，并于2010年达到99%（https：//immunizationdata.who.int/pages/coverage/mcv.html）。新型冠状病毒感染（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情初期MCV覆盖率下降，国家卫生健康委员会发布公告，要求全省及时恢复常规疫苗接种服务（http：//www.nhc.gov.cn/jkj/s3581/202003/c195220e8ece4208b0b30b2a6a0433ce.shtml）。同时，中国疾病预防控制中心制定了指南，为因COVID-19而错过或延迟接种疫苗的儿童恢复常规免疫服务和补种［21］。2021年底，我国疫苗覆盖率已逐渐恢复到COVID-19流行之前的水平。持续多年的高水平疫苗免疫覆盖率为我国消除麻疹打下了坚实基础。
自1959年以来，全国麻疹病例相关数据每年通过中国传染病报告系统逐级上报［22］。1998年，卫生部制定了《全国麻疹监测方案》，并选择安徽、河南和山东三省作为试点，初步建立了基于病例的麻疹监测系统［23］。2004年，中国疾病预防控制中心建立了中国疾病预防控制传染病监测信息系统，其中包括中国法定传染病报告系统（National Notifiable Disease Reporting System，NNDRS）。2005年以来，我国逐步建立了覆盖全国31个省份的以个案为基础、流行病学和实验室监测相结合的麻疹监测系统（Measles Surveillance System，MSS），并于2009年与NNDRS整合。2014年，中国疾病预防控制中心更新了《全国麻疹监测方案》，将风疹正式纳入麻疹监测体系，自此，我国实现了麻疹和风疹的联合监测。自2009年以来，麻疹监测系统的各项指标稳步提升，均达到并超过WHO标准［18, 19, 20］。
我国国家麻疹实验室于2001年正式成立，2003年被WHO认证成为麻疹风疹WPRO参比实验室，随后在国家和各省市疾控中心支持和配合下，逐步建立了全国麻疹风疹实验室监测网络，其由1个国家级实验室、32个省级实验室以及339个地市级实验室组成，部分省市还扩展至县级和医院实验室，网络实验室数量占到了全球麻疹风疹实验室监测网络的50%以上［24］。不同级别的网络实验室承担着不同的工作职责：医院、县或地市级实验室负责标本的采集，疑似麻疹病例的实验室诊断；省级实验室负责MeV分离鉴定和基因定型，血清流行病学调查；国家实验室负责制定标准化的检测方法、监测方案和流程，并在各级网络实验室推广使用，确保各实验室的检测和监测结果准确和可靠；同时负责MeV的基因定型及复核，数据汇总分析及上报。除此之外，为确保实验室监测网络高效运转，各实验室每年逐级对下级实验室开展质量控制和考核认证以及提供技术支持和培训，为我国控制和消除麻疹提供重要的技术保障。
MeV属于副粘病毒科，麻疹病毒属；为有包膜的单股、负链、不分节段的RNA病毒，基因组全长约为16 kb［1］；麻疹病毒有6个结构基因，编码6个主要结构蛋白。MeV只有一个血清型，但有多个基因型。WHO 根据N基因COOH末端的450个核苷酸序列（N450）已发现A~H 8个基因组共24个基因型（A、B1至3、C1-2、D1至11、E、F、G1至3、H1-2）［25, 26, 27］。但自2018年以来，只有B3、D4、D8和H1基因型在全球范围内流行［2，28, 29］。
我国自1993年开始开展病毒学监测，截至2022年，全国30个省份（西藏除外）共上送17 657份病毒分离株和麻疹临床标本，基因型别鉴定结果显示我国共监测到9个基因型，分别为H1（16 981，96.2%）、D8（283，1.6%）、D9（72，0.4%）、B3（68，0.4%）、D11（10，0.06%）、A（240，1.4%），D4，G3和H2各监测到一例［30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38］。我国连续近30年的覆盖全国范围的病毒学监测结果表明：H1是我国麻疹病毒流行的绝对优势本土基因型；自2009年起，各省各地陆续监测到国外输入的非H1基因型病毒，包括D9、D4、D11、D8、B3和G3。2009—2018年，我国麻疹流行仍以H1（15 454/15 734，98.2%）为主，同时伴随其他输入基因型（B3、D8和D9）的小范围有限流行传播［35, 36, 37］。2019年，H1基因型的比例从2018年的89.8%（274/305）迅速下降到2019年的10.9%（30/275），最后一例H1基因型麻疹病例于2019年9月21日在云南省监测到，自此H1基因型MeV在我国的传播已被阻断［30］，消除麻疹工作取得显著进展。输入性B3自2013年输入我国后，曾有短时间的流行，但未建立本土循环，2019年12月后未再监测到。D8基因型自2012年首次于我国发现后，曾经在我国建立了本土循环，并且在2019至2020年3月成为我国流行的优势基因型，但自2020年4月以来，其传播已中断。2020年4月至今，只监测到疫苗相关病例，没有再监测到麻疹野病毒，表明在新型冠状病毒感染疫情期间，我国基于实验室的麻疹监测系统一直运行良好（图2）。
注：不包括中国香港、澳门、台湾数据
我国麻疹的低发病率和病毒学监测数据证实我国目前正在接近麻疹消除状态。同时，COVID-19疫情暴发流行以来全国采取的一系列防控举措，也为我国麻疹消除提供了良好的契机。但是麻疹是传染性最强的传染病之一，且我国人口众多，居住密集，在消除麻疹方面仍然面临很大挑战。
MeV传染性极强，在全球任何地方出现麻疹病例对所有地方都是威胁，如果人群免疫屏障不足，则可以迅速传播到多个社区并跨境传播。近年来，因疫苗犹豫、宗教信仰和COVID-19流行等原因，造成全球疫苗接种率有所下降［2］，疫苗覆盖率不理想导致了麻疹复发和暴发，甚至在麻疹已经消除的国家重新建立了本土传播（如委内瑞拉、巴西和蒙古等国家）［2］。美国在2019年经历了几次大规模的疫情暴发，主要发生在疫苗接种覆盖率较低的地区，严重威胁着美国和全球的麻疹消除状态［39］。由于我国存在免疫薄弱地区和人群，当有麻疹病毒传入时，将面临麻疹疫情复发的风险。
随着我国麻疹消除状态的临近，麻疹发病降低，病毒持续传播减少，病毒基因多样性也随之减少，在我国监测到了更多N450序列相同的病毒，由于缺乏详尽的流行病学信息，仅依靠N450序列窗口，无法区分在我国传播的具有相同N450序列的病毒是持续的地方性传播还是新的输入。因此急需在麻疹临近消除或已经消除的国家或地区引入扩展的测序窗口，从而提高MeV的分子监测分辨率［40］，以便更好地鉴定病毒来源，追溯病毒传播，为麻疹消除及其证实提供科学数据支撑。
2005 年，WPRO确定 2012 年实现消除麻疹目标，我国对此积极响应。2006 年，卫生部制定下发《2006 —2012年全国消除麻疹行动计划》［41］，明确了我国消除麻疹的目标。风疹和麻疹同为发热出疹性疾病，其流行病学特征相似且可获得有效的联合疫苗，控制和消除风疹可推动早日实现全球麻疹消除目标。WHO建议整合麻疹和风疹的控制和消除工作，我国政府应积极支持并坚定不移的执行麻疹和风疹联合免疫策略，并适时调整麻疹消除相关的政策和措施，根据现有经验及理论技术的支持，持续有效地推进麻疹和风疹消除的步伐。
为了加速中国消除麻疹的进程，我国必须继续确保所有儿童及时获得两剂MCV，并继续检查学校的疫苗接种情况［42］。有研究表明我国小于8月龄婴儿和20~35岁成人组的麻疹抗体水平较低［43］，说明目前我国麻疹免疫屏障仍存在薄弱环节，应加强以上人群的血清抗体水平监测及免疫接种。同时要做好重点人群的预防接种工作，加大对流动人口和边远贫困地区儿童预防接种工作的管理力度。各医疗机构也应积极开展MCV疫苗接种的宣教工作，通过补充免疫活动缩小免疫差距，消除免疫空白人群，构筑起消除麻疹所需的有效免疫屏障，防止麻疹疫情暴发。
临近或达到麻疹消除阶段，为了实现或维持麻疹消除目标，应进一步加强流行病学和实验室监测，提高监测敏感性和及时性；提高监测病例的病原学标本采集率，确保及时收集每个病例的病原学标本，并尽可能从所有传播链中获取基因型数据。我国2014年修订的《全国麻疹监测方案》中要求“以地市为单位每年至少采集10%的监测病例病原学标本”，因此，需要尽快对2014版《全国麻疹监测方案》进行更新，以适用我国临近麻疹消除阶段对于麻疹病毒学监测的要求。同时，应将M-F 非编码区（M-F noncoding region，MF-NCR）或全基因组作为N450测序窗口的辅助测序方法，从而提高MeV的分子监测分辨率，更好地追溯病毒的传播路径，以提供强有力的分子溯源证据来揭示我国麻疹消除的状况［40］。
当出现疑似麻疹暴发时，应加强病例主动监测和主动搜索，以明确暴发规模和地理分布范围；对于发生暴发疫情的地区应开展麻疹疫苗接种率快速评估，并迅速采取有效的防控措施阻断病毒的传播，防止疫情的扩散。
消除麻疹是全球的共同目标。我国目前正处于临近麻疹消除阶段，为了外防输入、内防反弹，进一步有效阻断MeV在人群中的传播，国家应制定麻疹消除相关的政策和策略；继续维持高水平人群免疫力；进一步加强流行病学和实验室监测能力，并提升应对暴发疫情的应急处置能力；同时，各级政府部门的大力支持和全社会的动员也必不可少。
王慧玲, 许文波, 张燕. 中国麻疹消除进展[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(26): 2031-2036. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230308-00351.
所有作者声明不存在利益冲突
