牙外伤是儿童和青少年常见的口腔疾病之一，上颌中切牙因其在牙弓靠前的位置而成为最易受累的患牙^［1］。大多数的牙外伤类型是牙冠折断，冠根折断约占恒牙外伤的5%^［1］，其中97.3%为复杂冠根折^［2］，它通常累及牙釉质、牙本质、牙骨质以及牙髓和牙周组织，需要多学科联合治疗^［3］。

复杂冠根折的美学与功能重建包括以下几种方法：牙冠延长术、正畸或外科牵引、意向再植术、树脂修复断冠及断冠粘接等^{［4, 5, 6, 7, 8］}。本文报道1例复杂冠根折断冠原位粘接病例，最大程度降低了对牙周组织的二次创伤，同时结合根管治疗术及纤维桩加固，经过24个月的随访复查，取得了满意的临床效果。

1.一般资料：患儿男性，12岁，因上前牙外伤于2021年4月就诊于第四军医大学口腔医院儿童口腔科。主诉上前牙外伤折断11 h，伴冷热刺激痛，影响进食。家长代述患儿受外伤后无恶心呕吐等颅脑损伤表现，既往体健，否认系统性疾病及传染性疾病史，无药物过敏史。

2.临床检查：患儿口腔卫生尚可，替牙列。11牙冠见两种折裂类型：①近远中向斜折，断冠已脱落，近中折断至龈下约1 mm，其余断面均位于龈上（图1A，B）；②腭侧面垂直向纵折，折裂片松动Ⅱ度，在位且无明显移位，折裂线累及髓腔和近远中面至腭侧根面（图1C）。11露髓孔直径大于2 mm，牙髓冷测试痛明显，探痛（+），叩痛（+），松动Ⅰ度，无龈沟渗血。21牙冠自近中切角斜折至远中面，远中断面平龈，唇腭侧断面均位于龈上，露髓孔直径约1 mm（图1A，B），牙髓冷测试痛明显，叩痛（+），松动Ⅰ度，无龈沟渗血。就诊前11、21断冠于患儿口底唾液中保存，就诊后置于生理盐水中保存，11断冠可对位密合，21断冠不完整、对位不密合。

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图1

复杂冠根折患儿（12岁，男性）术前口内像及影像学检查 A：正面像；B：上前牙面像；C：11腭侧折裂断冠，无移位脱落；D~G为锥形束CT检查，D：11冠折露髓，箭头示露髓位置；E：11腭侧冠根折，箭头示折裂线方位置，累及髓腔；F：11腭侧冠根折，箭头示折裂线根方位置显示不清，约平齐牙槽嵴顶；G：21冠折露髓，箭头示露髓位置

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图1

复杂冠根折患儿（12岁，男性）术前口内像及影像学检查 A：正面像；B：上前牙面像；C：11腭侧折裂断冠，无移位脱落；D~G为锥形束CT检查，D：11冠折露髓，箭头示露髓位置；E：11腭侧冠根折，箭头示折裂线方位置，累及髓腔；F：11腭侧冠根折，箭头示折裂线根方位置显示不清，约平齐牙槽嵴顶；G：21冠折露髓，箭头示露髓位置

3.影像学检查：见图1D~G。锥形束CT显示11、21冠折及髓，牙根发育至NollaⅩ期，牙周膜间隙略增宽，未见明显根折。11腭侧折裂线方累及髓腔，斜行走向深达根面，根方折裂位置显示不清，约位于釉质牙骨质界下方1 mm、平齐牙槽嵴顶水平。

4.诊断：①11复杂冠根折伴亚脱位；②21复杂冠折伴亚脱位。

5.治疗计划：①11根管治疗术+腭侧断冠原位粘接+脱落断冠粘接+纤维桩加固；②21牙髓切断术+断冠粘接+树脂修复；③下颌垫抬高咬合；④患儿成年后行11、21全冠修复。

6.治疗过程：治疗前向患儿及家长交代病情、治疗计划及预后，家长知情同意并签署牙外伤治疗知情同意书。

（1）21牙髓切断术：21唇侧使用4%阿替卡因肾上腺素注射液（碧兰公司，法国）行局部浸润麻醉，于露髓处扩大开髓洞型，切除全部冠髓，生理盐水冲洗止血后，采用生物陶瓷材料（iRoot-BP Plus，Innovative Bioceramix Inc，加拿大）盖髓，玻璃离子水门汀（GC，日本）垫底并充填至断面以下约2 mm 处（图2A）。

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图2

复杂冠根折患儿断冠原位粘接治疗过程口内像及根尖片 A：21切髓术后面像；B：11根管治疗过程；C：11根管治疗术后根尖片示恰填；D：11、21牙龈修整术；E：11腭侧断冠原位粘接过程；F：11腭侧断冠原位粘接后；G：11、21脱落断冠粘接；H：11、21增加唇面固位沟、模糊折裂线；I：11、21完成断冠粘接及树脂修复；J：佩戴下颌垫后正面像；K：术后1个月11、21正面像；L：术后1个月11、21面像；M：术后1个月11、21根尖片；N：术后1个月11纤维桩修复过程；O：11纤维桩修复后面像；P：11纤维桩修复后根尖片

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图2

复杂冠根折患儿断冠原位粘接治疗过程口内像及根尖片 A：21切髓术后面像；B：11根管治疗过程；C：11根管治疗术后根尖片示恰填；D：11、21牙龈修整术；E：11腭侧断冠原位粘接过程；F：11腭侧断冠原位粘接后；G：11、21脱落断冠粘接；H：11、21增加唇面固位沟、模糊折裂线；I：11、21完成断冠粘接及树脂修复；J：佩戴下颌垫后正面像；K：术后1个月11、21正面像；L：术后1个月11、21面像；M：术后1个月11、21根尖片；N：术后1个月11纤维桩修复过程；O：11纤维桩修复后面像；P：11纤维桩修复后根尖片

（2）11根管治疗术：11唇腭侧使用4%阿替卡因肾上腺素注射液行局部浸润麻醉，于露髓处扩大开髓洞型，可见腭侧折裂线起始于断面以下约1 mm处的髓腔腭侧面，延伸至釉质牙骨质界下方根面；拔髓，根尖定位仪（VDW，德国）测量工作长度为20 mm，使用ProTaper Universal机用镍钛锉（登士柏，瑞士）预备根管至F4，试主牙胶尖到达工作长度（图2B），干燥根管后采用热熔牙胶结合iRoot SP糊剂（Innovative BioCreamix Inc，加拿大）垂直加压充填根管中下段，根尖片示根充恰填（图2C），小干棉球置于根管口，暂封物充填至平齐腭侧折裂线。

（3）11腭侧断冠原位粘接：采用高频电刀（Servotome，法国）修整11近中及腭侧游离龈约1.5 mm，充分暴露断面并形成龈上边缘（图2D）；腭侧断冠折裂面清洁干燥后，37%磷酸（Eco-Etch，Ivoclar Vivadent，瑞士）酸蚀折裂面中上段15 s，充分冲洗干燥，酸蚀面涂布薄层通用型粘接剂（Single Bond Universal Adhesive，3M，美国），采用流动树脂（Z350XT，3M，美国）对位粘接断冠，轻柔清除龈沟内溢出的多余粘接剂及树脂，光照固化（图2E，F）。

（4）11、21断冠粘接：高频电刀修整21远中游离龈约1 mm形成龈上断面（图2D）；11、21断面及断冠去除薄壁弱尖，断冠髓腔内制备固位沟槽，清洁干燥后37%磷酸各酸蚀15 s，冲洗干燥后涂布通用型粘接剂，采用流动树脂对位粘接各自断冠（图2G），光照固化前清除溢出的多余树脂；为增强断冠粘接的可靠性及改善美观，于11、21唇面折裂线两侧制备短斜面，形成V形凹槽（图2H），采用全酸蚀粘接的方式联合使用流动树脂垫底、复合树脂分层充填，恢复唇面形态（图2I）。

（5）制作并佩戴下颌垫：制取下颌牙列藻酸盐印模并灌注超硬石膏模型，制作1.5 mm厚质硬压膜垫，并磨开32—42区切端，佩戴后11、21与对颌牙无咬合接触（图2J），进食及有夜磨牙症状时必须佩戴，降低对11、21的不良力，佩戴2周。

（6）1个月后复诊：11、21无不适症状，断冠粘接及充填物完好（图2K），无叩痛，腭侧牙龈恢复良好、色泽正常（图2L），根尖片示11、21根尖周无异常暗影（图2M）。按计划11行纤维桩加固：腭面开髓，去净暂封，预备钻（2号，3M ESPE，美国）预备桩道至根尖段保留5 mm牙胶封闭，试纤维桩（2号，3M ESPE，美国）（图2N），桩道清洁干燥后采用小蜜蜂胶囊（RelyX^TM Unicem，3M ESPE，美国）粘接纤维桩，调（图2O，P）。

（7）术后随访：术后6个月复查见21因再次外伤导致牙冠切端缺损（图3A），11、21无不适症状，腭侧探无牙周袋（图3B），根尖片示根尖周均无明显异常（图3C）；因21牙体缺损较少，于缺损唇腭面分别制备固位沟（图3D），采用37%磷酸酸蚀粘接及复合树脂充填修复牙冠形态（图3E）。术后12及24个月复查，11、21无不适症状及阳性体征，断冠粘接及充填物完好，咬合功能正常（图3F，G），根尖片示11根充密实、根尖周无低密度影像（图3H），但切髓24个月的21表现出明显的根管闭锁（图3I）；11、21牙周探诊均无牙周袋，牙龈色泽正常、致密，11腭面探及连续完整稳定的牙周附着（图3J）。

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图3

复杂冠根折断冠原位粘接患儿术后不同时间口内像及根尖片 A：术后6个月11、21正面像；B：术后6个月11、21面像；C：术后6个月11、21根尖片；D：21再次外伤牙冠修复过程口内像；E：21再次外伤牙冠修复后口内像；F：术后12个月正面像；G：术后24个月正面像；H：术后12个月11、21根尖片；I：术后24个月11、21根尖片，显示根管闭锁；J：术后24个月11面像示腭侧牙周健康，未及牙周袋

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图3

复杂冠根折断冠原位粘接患儿术后不同时间口内像及根尖片 A：术后6个月11、21正面像；B：术后6个月11、21面像；C：术后6个月11、21根尖片；D：21再次外伤牙冠修复过程口内像；E：21再次外伤牙冠修复后口内像；F：术后12个月正面像；G：术后24个月正面像；H：术后12个月11、21根尖片；I：术后24个月11、21根尖片，显示根管闭锁；J：术后24个月11面像示腭侧牙周健康，未及牙周袋

复杂冠根折在牙外伤中并不罕见，但当其折裂线延伸至牙槽嵴顶水平以下时，治疗难度增大，常涉及多学科联合治疗，包括口腔外科、牙体牙髓、正畸、修复及影像学等^［9］，通常是由儿童口腔医师确定治疗计划，并在全程行为管理下完成治疗。

儿童有充足的生长潜力，口腔疾病的治疗理念通常是保守治疗。复杂冠根折的治疗应考虑以下因素：折裂线走向及深度、累及牙髓情况、牙根发育程度、牙槽骨骨折、侵犯生物学宽度、断冠是否存在、继发性损伤、咬合情况、美学问题等^［3］。延伸至龈下的斜行折裂不同程度地侵犯生物学宽度、破坏牙周封闭，增加了治疗难度及远期预后的不确定性。断冠修复前，通常需采用不同的治疗方式重建生物学宽度，包括牙周翻瓣术下冠延长术、正畸或外科牵引术、意向再植术等^［6］。

牙周翻瓣术可直接探查折裂线深度并移除细小碎片，术后也便于结缔组织重新附着^［4］。翻瓣术下冠延长以及正畸或外科牵引术对患牙冠根比有较高的要求，冠延长术需根据根冠比>1∶1评估去骨量，但术后仍可能出现牙龈退缩等美学问题及牙颈部楔状隙增宽现象^［4］。外科牵引术对牙周创伤较大，易造成牙髓坏死、牙根吸收或根骨粘连^［6］。正畸牵引术疗程较长，术后还需保持数月^［6］。意向再植术可能造成边缘性骨丧失、根骨粘连或牙根吸收等^［6］。

当复杂冠根折折裂线侵犯生物学宽度较小时，通过严格控制牙菌斑，生物学宽度可自行修复^［10］。本病例锥形束CT示11腭侧断冠折裂线较模糊，折裂深度平齐牙槽嵴顶，提示断冠无明显移位，累及的生物学宽度范围较小，且腭侧牙周封闭完整，为避免翻瓣术对牙周组织再次创伤，腭侧断冠采用原位粘接技术，即不拔出断冠，采用流动树脂仅粘接中上段折裂面。有研究表明，结合上皮和结缔组织能重新附着于折裂或预备过的牙体组织表面^［11］，即使无手术干预也能很好地适应修复体。

断冠粘接是一种保守、快速、经济效益良好的治疗方式，与复合树脂修复相比抗力更好^［12］。尽管断冠粘接存在一些潜在风险，如再次折裂、可视的折裂线、需限制前牙咬合功能等，但它能缩短治疗周期、保留健康的牙体组织、即刻恢复原有咬合与天然牙的美观，是患者最易接受、对其心理有积极改善作用的治疗方式^［8］。随着现代粘接技术的发展，断冠粘接的成功率已达84%~93%^［13］。冠根折断冠粘接的成功率在9年半随访中达56.4%^［14］，其关键在于获取无污染风险的可操作区域。此外，断冠粘接前再水化可改善粘接强度，若断冠脱水>1 h，断面胶原纤维明显塌陷，导致树脂基质渗透不充分使抗折强度显著下降^［15］。Nagi和 Khadr^［16］研究表明，在断冠上制备唇侧或环形固位沟，增加牙本质沟，可增加粘接面积，提高抗折强度。本病例在断冠粘接后于唇面折断线两侧制备V形短斜面，底部用流动树脂封闭潜在微裂隙，上方用与牙色相近的纳米树脂充填修复，既增加了断冠的粘接强度，也改善了美学效果。

外伤牙的牙髓治疗需考虑多种因素，如外伤类型、就诊时间、露髓大小、污染程度、牙根发育程度等。复杂冠折多采用活髓保存术^［17］，大多数复杂冠根折采用根管治疗术及纤维桩修复^［18］。本病例11折裂深度及露髓范围更大，故采用根管治疗术；21露髓范围较小且仅为冠折，遂试行牙髓切断术。有研究表明，无论是复杂冠折的成熟恒牙或年轻恒牙，牙髓切断术可作为一种永久性治疗方法，成功率达87.5%~100%^［17］。本病例21术后24个月出现明显的根管闭锁，有学者认为根管内钙化是牙外伤后受损的牙髓血管或神经再生形成的第三牙本质^［19］，经活髓保存治疗的年轻恒牙，牙髓钙化的发生率为0~45.0%^［20］，它与牙髓受激惹程度、牙根发育程度、活髓保存方式、盖髓材料以及随访时间长短相关^［21］。目前，大多数学者认为患牙若无临床或影像学异常，就无需进行预防性根管治疗，可长期随访^［20］。

当牙冠折裂2/3或更多时，通常采用纤维桩增加断冠的固位和抗力^［12］。许多研究表明玻璃纤维桩与牙本质弹性模量相近、折断率较低，能有效减少根管内拉伸应力，降低根折风险^［12］。因此，本病例11根管治疗术后1个月辅以纤维桩加固。与一次性完成根管治疗、断冠再接及纤维桩加固相比，分次完成上述操作有诸多优势：①操作简单，技术敏感性较低；②分次治疗能缩短首诊椅旁时间，降低患者配合难度；③一次性粘接通常在粘接前，在断冠腭面制备纤维桩通道，直至纤维桩能顺利就位且不影响断冠准确复位，此过程需反复调磨和尝试，极易造成断冠腭面调磨过多、洞型过大，降低牙体组织抗力；而分次治疗是在断冠粘接后，再于腭面常规开髓、备洞，仅磨除较少牙体组织即可形成通畅的桩道。

复杂冠根折的治疗方案需根据病例特点个性化制订，也与医师的专业知识、经验及准确的判断有关。另外，患者的合作、对治疗局限性的充分理解以及保持良好的口腔卫生对患牙预后也非常重要^［3］。

本病例11、21分属不同的牙外伤类型，采取了不同的治疗策略，术后不仅恢复了美观与功能，而且维护了牙周组织健康。但11腭侧折裂片原位粘接是否存在微渗漏及其远期疗效能否维持，还需更长时间随访以及更多临床研究证实。