近年来，直接抗病毒药物(DAAs)治疗丙型肝炎病毒(HCV)感染已获得突破性进展，至今已有12种DAAs口服新药及3种联合治疗方案被美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局批准。本文就DAAs研究现状，包括药物名称、作用靶点、治疗方案、临床疗效，以及不良反应作一介绍。
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近20年来，慢性丙型肝炎(CHC)推荐的治疗方案主要以干扰素(IFN)为基础联合利巴韦林(RBV)治疗，但临床研究结果显示，其持续病毒学应答(Sustained viral response，SVR)率并不令人满意。近年来国外研发的小分子化合物—直接抗病毒药物(Direct-acting antiviral agents, DAAs)，通过直接抑制HCV蛋白酶、RNA聚合酶或病毒的其他位点来抑制病毒。初步研究显示获得了突破性的进展，尤其索非布韦(Sofosbuvir)的上市，使人们发现丙型肝炎治疗获得临床痊愈成为可能。但是这种小分子药物的不断推出，使临床医师眼花缭乱，在选择用药上存在困难，国内外指导意见又未能跟上进展。为此，本人阅读了一些文献，将DAAs近期治疗丙型肝炎的研究现状作一介绍，供临床选用参考。
HCV基因组为单股正链RNA，全长约9 600碱基。基因组两侧分别为5′和3′非编码区，中间为开放读码框(ORF)，可编码长为3 300氨基酸残基的前体多聚蛋白，分为结构区和非结构区(图1) [1]。结构区包括核心蛋白区(C)和两个包膜蛋白区(E1、E2)，分别编码核心蛋白和包膜蛋白。非结构蛋白区包括NS2、NS3、NS4和NS5区，编码功能蛋白，如蛋白酶(NS2、NS3和NS4A区)，螺旋酶(NS3)以及依赖RNA的RNA聚合酶(NS5B区)。虽然非结构蛋白不是病毒颗粒的组成部分，但在病毒复制中起到非常重要的作用，都是DAAs的治疗靶点。
世界各地的HCV基因型存在一定差异：在美国主要是1型，其中1a和1b大致相等，另外的10%为2型，6%为3型；欧洲与北美大致相仿，以1型为主；3型见于远东、巴基斯坦等；4型主要在中东地区；5型见于南非；6型见于中国香港；在中国大陆[2]主要为1、2、3和6型，未发现有4和5型。但是，由于我国地域辽阔，经济发展不均衡，不同地区感染的HCV基因型不尽一致，其中以1b和2a型最为常见。大量研究表明，不同基因型感染患者病情预后和对抗病毒治疗的敏感性有所不同，且不同种族和个体对抗病毒治疗的应答也有很大差异。
已批准进入临床应用或在Ⅱ、Ⅲ期临床试验中的抗HCV口服新药，主要集中在对NS3/4A蛋白酶抑制剂(Protease inhibitors, PIs)、NS5A抑制剂及NS5B聚合酶抑制剂(Polymerase inhibitors, PIs)三大类的研究[1,3]。NS3/4A蛋白酶抑制剂英文拼写以"previr"结尾，NS5A抑制剂英文拼写以"svir"结尾，NS5B聚合酶抑制剂英文拼写以"buvir"结尾。
见表1。
作用于NS3/4A蛋白酶的直接抗病毒药物(DAAs)
作用于NS3/4A蛋白酶的直接抗病毒药物(DAAs)
| NS3/4A蛋白酶抑制剂 | 剂量(mg) | 用法 | 研究现状 | 耐药屏障 | 适用基因型 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 第一代DAAs | ||||||
| Boceprevir(博赛匹韦) | 800 | 3次/d | 已批准上市 | 低 | 1 | |
| Telaprevir(特拉匹韦) | 750 | 3次/d | 已批准上市 | 低 | 1 | |
| 第一代DAAs | ||||||
| Simeprevir(西咪匹韦) | 150 | 1次/d | 已批准上市 | 中 | 1、2、4～6 | |
| Paritaprevir(帕利普韦) | 75 | 1次(2片)/d | 已批准上市 | 中 | 1、2、4 | |
| Sovaprevir (ACH-1625) | 200 | 1次/d | 已批准上市 | 中 | 1 | |
| Faldaprevir(BI 201335) | 240 | 1次/d | Ⅲ期临床试验 | 中 | 1 | |
| Asunaprevir(BMS-650032) | 100 | 2次/d | Ⅲ期临床试验 | 中 | 1、4 | |
| Vaniprevir (MK-7009) | 300 | 2次/d | Ⅲ期临床试验 | 中 | 1 | |
| Vedroprevir (GS-9451) | 200 | 1次/d | Ⅱ期临床试验 | 中 | 1 | |
| IDX320 | 200 | 1次/d | Ⅱ期临床试验 | 中 | 1～4 | |
| Danoprevir(RG-7227) | 600 | 2次/d | Ⅱ期临床试验 | 高 | 1、2、4 | |
| 第二代DAAs | ||||||
| Grazoprevir(MK-5172) | 100 | 1次/d | 已批准上市 | 中 | 1、2、4～6 | |
| Voxilaprevir(GS-9857) | 100 | 1次/d | Ⅲ期临床试验 | 低 | 1、2、4～6 | |
| ACH-2684 | 400 | 1次/d | Ⅱ期临床试验 | 高 | 1、2、4～6 | |
见表2。
作用于NS5A靶点的直接抗病毒药物
作用于NS5A靶点的直接抗病毒药物
| NS5A抑制剂 | 剂量(mg) | 用法 | 研究现状 | 耐药屏障 | 适用基因型 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 第一代 | ||||||
| Daclatasvir(达卡他韦) | 60 | 1次/d | 已批准上市 | 低 | 1～6 | |
| Ledipasvir(雷迪帕韦) | 90 | 1次/d | 已批准上市 | 低 | 1～6 | |
| Ombitasvir(ABT-267) | 12.5 | 1次(2片)/d | 已批准上市 | 低 | 1～6 | |
| Ravidasvir(PPI-668) | 200 | 1次/d | Ⅱ期临床试验 | 低 | 1～6 | |
| PPI-461 | 100～200 | 1次/d | Ⅱ期临床试验 | 低 | 1～6 | |
| ACH-2928 | 60 | 1次/d | Ⅱ期临床试验 | 低 | 1～6 | |
| GSK-2336805 | 30～75 | 1次/d | Ⅱ期临床试验 | 低 | 1～6 | |
| BMS-824393 | － | － | Ⅱ期临床试验 | 低 | 1～6 | |
| Samatasvir (IDX719) | － | － | Ⅱ期临床试验 | 低 | 1～6 | |
| 第二代 | ||||||
| Elbasvir(MK-8742) | 50 | 1次/d | 已批准上市 | 中 | 1～6 | |
| Odalasvir(ACH-3102) | 50 | 1次/d | Ⅱ期临床试验 | 中 | 1～6 | |
| Valpatasvir(GS-5816) | 100 | 1次/d | Ⅲ期临床试验 | 中 | 1～6 | |
注："－" ．无相关数据．
见表3。
作用于NS5B聚合酶的直接抗病毒药物
作用于NS5B聚合酶的直接抗病毒药物
| NS5B聚合酶抑制剂 | 剂量(mg) | 用法 | 研究现状 | 耐药屏障 | 适用基因型 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 核苷类抑制剂 | ||||||
| Sofosbuvir(索非布韦) | 400 | 1次/d | 已批准上市 | 高 | 1～6 | |
| Mericitabine(RG7128) | 1 000 | 2次/d | Ⅲ期临床试验 | 高 | 1、4 | |
| Al-335 | 800 | 1次/d | Ⅱ期临床试验 | 中 | 1 | |
| 非核苷类抑制剂 | ||||||
| Dasabuvir(ABT-333) | 250 | 2次/d | 已批准上市 | 低 | 1 | |
| BMS-791325 | 75～150 | 2次/d | Ⅲ期临床试验 | 低 | 1 | |
| Tegobuvir(GS-9190) | 30 | 2次/d | Ⅱ期临床试验 | 低 | 1 | |
| Filibuvir (PF-868554) | － | － | Ⅱ期临床试验 | 低 | 1 | |
| VX-222 | － | － | Ⅱ期临床试验 | 低 | 1 | |
| Deleobuvir(BI 207127) | 600 | 2次/d | Ⅱ期临床试验 | 低 | 1 | |
| ABT-072 | － | － | Ⅱ期临床试验 | 低 | 1 | |
| Setrobuvir (ANA-598) | － | － | Ⅱ期临床试验 | 低 | 1 | |
| GS-9669 | 500 | 2次/d | I期临床试验 | 低 | 1 | |
注："－" ．无相关数据
现阶段已有12种DAAs被批准上市，20余种处于Ⅱ、Ⅲ期临床试验阶段，并显示出其较理想的应用前景。目前疗效按治疗后24周的SVR评估，认为有8种较好的无IFN治疗丙型肝炎新药联合方案，供临床医师参考选用。
索非布韦(Sofosbuvir, 400 mg)＋雷迪帕韦(Ledipasvir, 90 mg)联合治疗两药的复合片(商品名Harvoni)1片/d，口服，适用于基因1、4、5和6型无肝硬化患者，包括初治和经治患者，疗程12周，不加用RBV。代偿期肝硬化患者，每日加用RBV(体重<75 kg，1 000 mg/d),不宜加用RBV者应延长复合片疗程至24周。国外Ⅲ期临床验证(近2 000例)显示[4,5,6]，治疗基因Ⅰ型CHC12周，SVR率为95%～98%，24周SVR率为99%；疗程8周SVR率也有94%。该方案已于2014年在美国和欧洲上市，国内正在进行Ⅲ期临床验证，不久也能上市。
Viekira Pak方案 即为帕利普韦(Paritaprevir，75 mg)/Ombitasvir(12.5 mg)/Ritonavir(50 mg)复合片，1次/d，2片/次，可随食物服用，联合Dasabuvir(250 mg)，2次/d，1片/次，共12周。伴有肝硬化的患者加用RBV(体重<75 kg，1 000 mg/d)，其中利托那韦(Ritonavir)是一种强力细胞色素P450 3A4抑制剂，能增强药物代谢的动力学。国外Ⅲ期临床试验(近2 000例)发现[7,8,9,10]，对基因Ⅰ型CHC患者治疗12周，SVR率为91.8%～96.3%，其中1b型患者可高达98.0%～99.5%。伴代偿期肝硬化患者治疗12周，SVR率为91.8%，24周SVR率为95.9%。Viekira Pak™已于2014年12月在美国和欧洲上市，对基因1型指南推荐的证据级别高(A1)。国内正在进行Ⅲ期临床试验，预计2018年也会上市。
索非布韦(Sofosbuvir，400 mg)＋达卡他韦(Daclatasvir，60 mg)联合方案共治疗12周。适用于基因1、2和3型无肝硬化患者的治疗，尤其对基因3型患者优于方案1。对于肝硬化患者，推荐每日加用RBV(体重<75 kg，1 000 mg/d)。不适合应用RBV者，必须考虑将治疗时间延长至24周。本方案虽已获批，但Ⅲ期临床验证病例较少，指南推荐的证据级别不高(B1)[11]。
索非布韦(Sofosbuvir，400 mg)＋西咪匹韦(Simeprevir，150 mg)联合方案，基因1、4型HCV感染患者可联合使用二种药物，1次/d，共治疗12周。对肝硬化患者，推荐每日加用RBV(体重<75 kg，1 000 mg/d)。禁忌应用RBV者，必须考虑将治疗时间延长至24周。值得注意的是，本方案二项最新"real-life"研究显示，其SVR率仅为82%和89%，未能达到Ⅲ期临床验证的疗效(SVR率为92%)[12]，国内无望上市。
达卡他韦(Daclatasvir，60 mg/片，1次/d)＋Asunaprevir(100 mg，2次/d)联合方案，对不能接受IFN治疗的1b型CHC患者，接受Asunaprevir软胶囊和Daclatavir治疗，疗程24周。Ⅲ期临床研究结果显示，停药后24周的SVR率为91%，无论有无肝硬化，患者都展现了对治疗药物良好的疗效和耐受力[13]。
Grazoprevir (100 mg)＋Elbasvir(50 mg)方案，美国食品和药品监督管理局(FDA)于2016年1月28日批准用于治疗CHC基因1型和4型成人患者。从默克公司1 373例临床试验结果来看，参与者接受Grazoprevir/Elbasvir治疗，1次/d，疗程12 d或16 d，基因1型患者治疗12周SVR率为94.97%，基因2型患者SVR率为97%～100%，临床不良反应较少，仅1%出现肝酶水平增加[14]。研究者认为此方案是取得突破性治疗的新进展。
Odalasvir(ACH-3102)＋AL-335＋Simeprevir三重组合方案，该方案是Achillion制药与杨森制药公司共同开发的抗HCV新药，对非肝硬化基因1型Ⅱa临床试验的疗效达100%，且具有疗程短，耐受性良好，不良反应轻(仅头痛、疲乏与上呼吸道感染)等优点，因此本文作些介绍[15]。Ⅱb临床试验扩大到基因2、3、4、5和6型。Ⅱa临床试验的结果见表4。
AL-335/Odalasvir/Simeprevir组合治疗HCV基因Ⅰ型患者的Ⅱa临床试验结果
AL-335/Odalasvir/Simeprevir组合治疗HCV基因Ⅰ型患者的Ⅱa临床试验结果
| 方案 | 药物剂量(mg) | 疗程(周) | HCV RNA未检出例数a | ||
|---|---|---|---|---|---|
| AL-335 | Odalasvir | Simeprevir | |||
| 1 | 400(1次/d) | 50(1次/d ) | 100(1次/d) | 8 | 20/20(100%)，SVR24 |
| 2 | 800(1次/d) | 50(1次/2 d) | － | 8 | 18/20( 90%)，SVR12 |
| 3 | 800(1次/d) | 50(1次/2 d) | 75(1次/d) | 8 | 20/20(100%)，SVR4 |
| 4 | 800(1次/d) | 50(1次/2 d) | 75(1次/d) | 6 | 20/20(100%)，EOT |
注：a治疗结束(EOT)或治疗结束后4、12或24周持续病毒应答(SVR)
即Sofosbuvir (400 mg)＋Velpatasvir(VEL，100 mg)＋Voxilaprevir(VOX，100 mg)方案。吉利德于2016年10月20日宣布4项全球Ⅲ期研究(POLARIS-1，-2，-3 -4)的一线结果[16]。评估了SOF/VEL/VOX片剂(1次/d)对基因1～6型HCV感染者的治疗效果，主要终点均为12周SVR，Ⅲ期研究具体见表5。全部4项研究中总体不良事件发生率相似，主要为头痛、疲劳、腹泻、恶心等。接受SOF/VEL/VOX治疗的1 056例中，仅有1例因为不良事件终止治疗。此研究提示对DAAs治疗失败病例也有95%以上的治愈率，认为是史上最强的抗HCV的新药。
SOF/VEL/VOX三联方案对HCV患者Ⅲ期研究的治疗效果
SOF/VEL/VOX三联方案对HCV患者Ⅲ期研究的治疗效果
| 研究代号 | 病例特征 | HCV基因型 | 药物治疗 | 治疗时间(周) | 12周持续病毒学应答率 |
|---|---|---|---|---|---|
| POLARIS-1 | NS5A抑制剂经治者，肝硬化占41%(172/415) | 1～6 | SOF/VEL/VOX | 12 | 96%(253/263) |
| 安慰剂 | 12 | 0 (0/152) | |||
| POLARIS-4 | 非NS5A类DAA药物经治者，肝硬化占46%(153/333) | 1～4 | SOF/VEL/VOX | 12 | 97%(177/182) |
| SOF/VEL | 12 | 90%(136/151) | |||
| POLARIS-2 | DAA药物初治者，肝硬化占18%(174/941) | 1～6 | SOF/VEL/VOX | 8 | 95%(476/501) |
| SOF/VEL | 12 | 98%(432/440) | |||
| POLARIS-3 | DAA药物初治者，肝硬化占100% | 3 | SOF/VEL/VOX | 8 | 96%(106/110) |
| SOF/VEL | 12 | 96%(105/109) |
总体来看，DAAs的耐受性良好，不良反应明显低于IFN，但仍有少数病例出现头痛、腹泻、皮疹、血间接胆红素升高等不良反应。目前若干品种又发现以下两项不良反应，应提高警惕。
2015年曾发现应用BMS-986094(一种核苷类NS5B聚合酶抑制剂)对心肌细胞会造成损伤，34例Ⅱb期临床试验中，有14例患者疑为心脏毒性而住院(停药后6个月内，6例重度，8例中度)[17]。因此，我们应该警惕并关注其他DAAs是否也存在对心脏的不良作用。对于具有心脏疾病，或存在心脏病易感因素的患者，治疗前评估其对DAAs的耐受性，并动态监测其心脏毒性。值得注意的是，Sofosbuvir、Daclatasvir、Simeprevir与雷迪帕韦等不宜与抗心律失常药物胺碘酮(Amiodarone)联合使用，因其能加重心脏毒性，出现严重心动徐缓的风险。
曾有3篇文献报道HCV合并HBV感染病例，在应用DAAs抗HCV治疗时常在4～8周出现HBV再激活。2015年Ende等[18]报道1例HBsAg阴性、抗-HBc阳性，HBV DNA载量低于检测下限的患者，应用SOF＋SMV联合治疗HCV感染，11周后出现HBV DNA与丙氨酸转氨酶(ALT)急速升高，立即加用替诺福韦抗HBV，亦未能控制病情，最后进展为肝衰竭接受肝移植处理。同年Collins等[19]又报道了2例患者应用SOF联合SMV抗HCV治疗出现HBV DNA载量和ALT快速上升，经替诺福韦或替诺福韦/恩曲他滨抗HBV治疗后病情才得以控制。2016年Takayama等[20]也报道1例应用Daclatasvir联合Asunaprevir治疗丙型肝炎期间，出现HBV DNA载量上升3倍，ALT上升2.5倍，经恩替卡韦治疗后缓解。因此，美国FDA与欧洲药品管理局(EMA)要求在DAAs药物标签中增加黑框警告HBV再激活可能。
DAAs治疗丙型肝炎已迈入新的时代，但该类药物临床使用时间不长，其长期有效性与安全性尚需进一步评估。根据上述资料介绍，联合使用DAAs药物抗HCV的SVR率达95%以上，并显示出有根治HCV的效果，目前发现的少数不良反应仍需在治疗期中密切观察。从本文提出的8种联合方案中，方案1和方案2已被美国FDA和欧洲EMA批准上市，方案6于最近被批准，都是目前值得临床选用作为HCV抗病毒治疗的方案。但DAAs在国内尚未上市，部分患者通过亲友从境外购买或通过各种商业代购。因此，为保证药品质量，一定要选择权威医疗机构或可靠药店，并且治疗过程必须在医师指导下进行。
利益冲突 无
