世界糖尿病患病人数逐年升高，中国糖尿病的患病率居于首位。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)作为糖尿病的重要微血管并发症，已经成为当今工作年龄人群中主要的致盲眼病之一，对社会和家庭带来了极大的负担。近年来，多项基础及临床研究都在进行DR发病及治疗的探讨。美国眼科学会于2019年发布了最新版DR临床指南，该版指南对上一版本指南进行了补充及修订，对DR的定义、流行病学、分类、检查以及诊断治疗等方面进行了详细的介绍。本文将对2019版指南进行全面的解读，以期规范眼科医师对DR的认识、诊断和治疗，从而更好地减轻患者家庭和社会负担。
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美国眼科学会于2019年发布了最新版糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)临床指南，该版指南在2017版指南的基础上进行了补充及修订[1]。为规范眼科医师对DR的认识、诊断和治疗，本文对该新版指南中DR的定义、流行病学、分类、检查以及诊断治疗等方面进行了详细的解读。
美国眼科学会在最新的指南中将DR定义为1型和2型糖尿病的常见并发症，是糖尿病患者终末器官损害的眼部表现，其中神经变性被认为是其发病的早期病理改变[2]。DR常见的早期临床表现包括微动脉瘤形成和视网膜内出血，微血管损伤可以导致血管的通透性增加(视网膜水肿与渗出)，在增生阶段会导致视盘、视网膜、虹膜以及房角内的新血管增生，最终导致牵拉性视网膜脱离和新生血管性青光眼。
目前主要有两种糖尿病：1型糖尿病胰腺细胞介导的自身免疫性破坏，导致严重的胰岛素缺乏症；2型糖尿病患者通常是相对胰岛素缺乏，该类型占所有糖尿病患者的90%～95%，该类型中因DR而视力受损的患者所占比例也较高。
新版指南鼓励患者、基层医生以及专科医生相互协作，特别关注血糖[糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)]、血压、血脂、体重的控制、肾脏疾病、冠状动脉疾病和神经病变的管理，并提供对于DR的终身监测，治疗因DR导致视力下降或有下降危险的患者，尽可能减少治疗的不良反应，向视力障碍患者提供视力康复服务，并开发远程医疗改进的新技术。
该指南指出，估计有1亿18岁以上的美国人被诊断患有糖尿病或正处于疾病前期，大约四分之一的人不知道自己患有糖尿病。糖尿病的确诊率随着年龄的增长而升高，而且早期糖尿病(HbA1c水平为5.7%～6.4%)的发病率也在增加[3]。
儿童肥胖发病率的升高伴随着儿童2型糖尿病发病率的急速上升。目前，糖尿病也是学龄儿童常见的疾病之一。这些趋势预示着糖尿病患者人数的增加，相关医疗费用的增加，以及与糖尿病及其并发症相关残疾负担的增加[4]。
指南指出，全球糖尿病患者中DR患病率约为34.6%(9 300万人)，其中威胁视力的DR患病率约为10.2%(2 800万人)。全球超过50%由DR导致视力损伤或致盲的病例分布在亚太地区[5]。
指南指出，DR的危险因素包括：糖尿病的病程、HbA1c水平、血糖水平、血压、血清总胆固醇和低密度脂蛋白等。一般认为，糖尿病的病程和血糖水平是DR进展的主要危险因素，对于血糖的控制可能比病程更为重要。HbA1c水平升高与黄斑水肿(macular edema，DME)息息相关，因此指南建议将大多数患者HbA1c控制在7%或以下，而对特定的患者，可将其控制在6.5%或以下。
高血压的治疗对延缓DR进展也很重要，管理血脂水平也会减缓DR的进展及减少治疗[6]。目前，研究中关于其他因素，如年龄、糖尿病类型、凝血因子、肾脏疾病、缺乏运动、炎症生物标志物和血管紧张素转换酶抑制剂的使用等在DR进展中重要性的共识较少，这些因素大多与心血管发病率、死亡率以及糖尿病的其他并发症有关。因此，眼科医生应鼓励糖尿病患者尽可能地对疾病各个方面进行全面治疗。
近年来，大量研究发现降脂药物可延缓DR进展，降低DR患者发生DME的风险。研究还发现代谢综合征与微血管和大血管疾病有关，因此筛查代谢综合征的项目可能有助于发现DR高风险患者[7]。
对DR进行准确的分期并实施对应的治疗至关重要。指南指出，DR从非增生性DR(no proliferative DR，NPDR)向增生性DR(proliferative DR，PDR)发展，非增生阶段以视网膜血管相关异常为特征，如微小动脉瘤、视网膜出血、静脉扩张以及棉绒斑，其中视网膜血管通透性增加也可发生在增生期，导致视网膜增厚(水肿)和脂质沉积(硬性渗出)。增生期以视网膜出血及新生血管形成为标志，其中当新生血管伴有玻璃体积血时，或当视盘旁新生血管占位超过1/4到1/3视盘面积时，即使没有玻璃体出血时，也被认为是高危PDR。新生血管性青光眼或高危PDR患者应及时接受全视网膜激光光凝术(panretinal photocoagulation，PRP)治疗，也可考虑行抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治疗。
指南指出，DR的诊治过程包括病史采集、定期进行眼科检查、筛查未接受DR或其他眼病治疗患者的眼底照片，以及进行定期随访。糖尿病患者首次眼科检查和后续随访检查的推荐时间与上一版指南相同。维持接近正常的血糖水平和血压可以降低DR进展的风险。此外，糖尿病患者可以使用阿司匹林治疗其他病症，阿司匹林不会加快DR进展或玻璃体出血。
患者治疗效果包括视功能改善或稳定；生活质量改善或稳定；优化控制血糖、血压等危险因素，医师根据患者DR情况及代谢控制的需要进行治疗方面的优化。
首次病史采集应包括：糖尿病病程；既往HbA1c控制情况；用药史；病史，如肥胖、肾病、系统性高血压、血脂水平、怀孕，神经病变；眼部病史，如外伤、其他眼病、眼部注射、手术、视网膜激光治疗及屈光手术等。
首次检查应包括：(1)视力；(2)裂隙灯显微镜检查；(3)眼压；(4)扩瞳前应进行房角检查 扩瞳前虹膜新生血管容易辨认，当虹膜出现或怀疑有新生血管形成，或眼压升高时，房角镜可用于检测前房角处的新生血管形成；(5)瞳孔对光反射评估视神经功能障碍；(6)完整的眼底检查 包括对视网膜后极部的检查(首选扩瞳)；(7)视网膜周边及玻璃体检查。
辅助检查包括：(1)彩色无赤光眼底照相；(2)光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)；(3)荧光素血管造影 可为伴临床有意义的黄斑水肿(clinically significant macular edema，CSME)患者指导激光治疗，检测不明原因的视力下降以及明确新生血管；(4)Angio-OCT 具有非侵入性，可在不同水平视网膜中显示毛细血管水平异常，为黄斑缺血提供定量评估，但不能检测到渗出；(5)B型超声 可以评估玻璃体积血，确定玻璃体视网膜牵拉的严重程度，并在屈光介质不透明的情况下诊断糖尿病视网膜脱离。
指南推荐健康的饮食和生活方式，其中包括锻炼和控制体重来降低患糖尿病的风险，优化HbA1c水平以延迟1型糖尿病患者DR的发展。由于服用阿司匹林并不能延缓DR的进展，且在PDR中不会导致更严重的玻璃体积血[8]，所以在DR的治疗中，不推荐改变原有阿司匹林药物的治疗方案。
本指南中CSME临床定义同上一版指南。DME分为中心累及型(CI-DME)或非中心累及(NCI-DME)型。其中OCT是检测和定量CI-DME的最佳方法。指南指出，近期一些临床试验要求CI-DME作为入选标准，眼科医生也应当熟知相关的临床研究。(1)治疗延迟 在激光或观察治疗中应用抗VEGF治疗的标准是：在一次随访中，视力较基线减少至少10个字母(视力表中>2行)，或在任意连续2次随访中减少5～9个字母(1至2行)。对于视力良好的CI-DME患者，治疗合理延迟到视力受到影响的时候，患者应每2～4个月检查一次[9]。(2)抗VEGF治疗 抗VEGF治疗在改善CI-DME患者视力方面比单独使用局灶激光光凝更有效，故抗VEGF治疗已成为DME一线治疗方案[10]。糖尿病视网膜病变临床研究网络Protocol T研究也显示抗VEGF治疗对CI-DME的有效性。指南中提到，治疗CI-DME的方案是起始每月注射1次，连续注射4～6个月，视情况(若视力或中央黄斑厚度没有改变，或视力达到20/20，或DME消退)允许延缓治疗。一旦发现黄斑中心厚度增加或者视力下降，则需要继续注射治疗；若连续随访发现无需治疗，随访时间间隔延长至最长4个月。这种方法已被证明可以明显减少注射次数，且同时获得良好的视力。另一种减少注射负担的方法是根据治疗反应调整治疗的间隔。抗VEGF药物是CI-DME首选药物，而对于顽固性DME可以考虑联合局灶性激光治疗。抗VEGF注射严重的并发症是感染性眼内炎，指南建议使用聚维酮碘以降低眼内炎的风险，但是不推荐在玻璃体内注射之前或之后常规使用抗生素滴眼液。(3)激光治疗 局灶激光光凝降低了CSME患者视力丧失的风险[11]。指南推荐眼科医生使用改良的激光治疗方法：激光能量不宜过强，光斑间隔大于一个格栅，直接瞄准微动脉瘤，在距离黄斑中心凹至少500 μm的区域外，并且避免激光触及视网膜中心凹脉管系统。相比不加干涉，激光光凝可以减少患者的视力下降，增加DME的恢复率。(4)激素治疗 玻璃体腔注射曲安奈德的疗效可能较局灶激光光凝稍差。抗VEGF联合玻璃体腔地塞米松缓释剂治疗顽固型DME并未产生额外的益处，反而可能提高白内障发生率和高眼压的风险。(5)其他治疗 对于激光光凝术、抗VEGF治疗没有明显效果的玻璃体视网膜牵拉CSME者，玻璃体切割术可以改善患者的视力。
指南对于DR的各种分级都进行了介绍：(1)正常或轻度NPDR DR进展非常迅速，眼底正常或患有少量微动脉瘤的糖尿病患者应每年进行复查。(2)不伴有DME的轻度至中度NPDR 患有视网膜微动脉瘤和少量点状出血或硬性渗出的患者应在6～12个月内进行一次复查。需要注意的是，因DME控制良好而停止治疗时，有重度病变的患者病情进展可能加快。(3)重度NPDR和非高危PDR 建议有高危特征进展时进行激光治疗；对于有DME的患者，可以考虑早期进行PRP。(4)高危PDR 指南中定义具有以下4个特征中任意3个即为高危PDR，即①新生血管形成(任何位置)；②视盘或视盘附近新生血管形成；③至少有中度新生血管形成，即1个视盘直径内，大于1/4至1/3视盘面积，其他部位大小至少为视盘面积的一半；④玻璃体或视网膜周边出血，此为本指南新加项。
进行PRP治疗可显著降低高危PDR患者发生严重视力丧失的风险，若尽早进行PRP，大多数新生血管可以消退。而与PRP相比，抗VEGF治疗后DME恶化或周边视力下降的可能性更小，但是患者的视力和组织结构完整性可能差于PRP。所以在选择抗VEGF还是PRP时，必须谨慎考虑患者的依从性，对于依从性高的患者，可以考虑单独使用抗VEGF注射。下列情况应考虑增加额外的PRP或抗VEGF治疗：①新生血管未能消退；②视网膜或虹膜新生血管增多；③新发生玻璃体积血；④新区域有新生血管形成。在复杂的PDR患者中，玻璃体牵拉新生血管造成玻璃体积血，此时不需要额外进行PRP治疗。对于玻璃体混浊干扰视力或严重的纤维血管增生、牵拉性视网膜脱离累及黄斑的PDR患者，应考虑行玻璃体切割术；对于严重的新生血管眼应尽早进行玻璃体切割术。
目前，PDR的治疗方案包括以下3种：(1)激光治疗 2型糖尿病患者进展到高危PDR之前应进行PRP治疗。1型糖尿病患者发生高危PDR，PRP的治疗时间取决于患者的依从性以及对侧眼对治疗的反应。术前应检查是否有DME，并向患者交代治疗的不良反应和视力丧失的风险，取得患者的知情同意。对于合并CI-DME患者，首次治疗时应考虑联合抗VEGF和PRP治疗。(2)抗VEGF治疗 与PRP相比，抗VEGF治疗后视力较好，视野损失较少，玻璃体切割术次数较少，较少发生新进展的视力下降，然而治疗和就诊次数增加。患者的依从性是PDR患者管理的重点。在考虑PRP治疗的重度NPDR患者中，单纯抗VEGF治疗是否有效，目前尚未清楚。一些进行抗VEGF治疗的PDR患者出现严重并发症及患新生血管性青光眼风险有所提高。即使抗VEGF治疗玻璃体积血可能有效，重度PDR患者中可能出现视网膜牵拉加重的风险。抗VEGF治疗可以降低DR进展为PDR的风险。与激光对照相比，DME患者接受抗VEGF治疗后DR改善的概率明显升高。(3)手术治疗 目前主要的手术方式为玻璃体切割术。玻璃体切割术的适应症包括：①无法吸收的玻璃体积血；②累及黄斑的牵拉性视网膜脱离；③合并孔源性和牵拉性视网膜脱离；④致密的视网膜前(黄斑)出血。在玻璃体积血后1～6个月内进行玻璃体切割术治疗预后更好。术前玻璃体腔注射抗VEGF药物可缩短手术时间，减少视网膜裂孔数量以及术中出血量；术前或术中玻璃体腔注射抗VEGF药物可降低术后玻璃体出血的风险。
DR治疗后的评估包括：(1)病史采集 与2017版指南相同，其中加入其他治疗如透析和服用非诺贝特；(2)检查 与2017版指南相同。
指南提出，应当尽早在糖尿病患者中开展DR筛查并及时转诊眼科，使用恰当的医疗手段，从而极大程度地减轻医疗成本以及社会经济负担。
我们对于美国眼科学会2019版本指南的更新及建议进行总结 (1)糖尿病的患病率逐年升高，DR的患病率也相应增加，应尽早筛查DR患者，并及时转诊眼科医师。(2)1型糖尿病患者应在发病5年后开始每年进行1次DR筛查，2型糖尿病患者应在确诊时立即筛查，此后至少每年进行1次DR筛查。(3)保持对血糖和血压的控制可以降低DR发生和进展的风险。(4)糖尿病患者使用阿司匹林不会增加DR的发生和进展风险。(5)糖尿病患者应当在妊娠早期进行严格检查，以防DR迅速进展。妊娠期发生糖尿病时无需进行眼部检查。糖尿病患者在青春期时DR进展加快，应密切关注。(6)抗VEGF治疗CI-DME疗效显著，激光光凝是NCI-DME的首选治疗方法，PRP仍是PDR的主要治疗方法。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
