患者，男性，29岁，因"全身多处氢氟酸液体烧伤后1小时伴疼痛"入院。患者在工厂露天工作时，不慎被管道内泄露的氢氟酸液体（浓度为49%）烧伤，现场用大量清水及六氟灵液（约8L）冲洗约20分钟，伤后48分钟被送至浙江衢化医院。
入院时，神志清，精神烦躁，感胸闷气闭。专科体格检查：烧伤部位分布在头面颈部、躯干部、左上肢及左下肢，烧伤总面积达32%体表总面积（TBSA），其中Ⅰ度11%TBSA、浅Ⅱ度7%TBSA，深Ⅱ度12%TBSA、Ⅲ度2%TBSA，烧伤深度以Ⅱ度为主，部分皮肤颜色呈红斑样改变，大部分创面表皮已破损，部分创面可见水疱形成，暴露创面基底呈红色或红白相间或银灰色改变，创面疼痛剧烈，视觉模拟评分为10分，肢体麻木。
根据患者受伤经过、专科查体情况，结合患者检验结果：血氟131.6mg/L、尿氟2512mg/L，诊断明确。
入院后立即建立2条静脉通道、导尿及气管插管，积极补液抗休克、补钙补镁，创面予以清创去除疱皮，左侧肢体根部用弹力绷带加压，创面皮下肿胀注射葡萄糖酸钙共约60g，第一时间进行连续性肾脏替代治疗（CRRT），先后历经2次手术，分别为创面磨削痂及清创、自体皮移植。
经积极治疗，患者伤后35天痊愈出院，出院后6个月随访，患者各项化验指标正常，创面愈合良好，关节活动正常。
烧伤科；创面修复科；中毒救治科；重症医学科
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氢氟酸是具有强烈腐蚀作用的无机酸，具有极强的组织穿透性，很容易经过皮肤和呼吸道等途径进行吸收，短时间内即可穿透皮肤全层[1]。烧伤后氟离子被迅速吸收进入组织及血液循环，不仅造成局部组织剧烈疼痛和进行性坏死，氟离子与钙镁离子结合形成不溶性的氟化盐，致使钙镁离子被大量消耗，引起严重的低钙、低镁血症，还可作用于心肌细胞引起心肌组织损伤，严重者可发生心律失常甚至心脏骤停，造成患者死亡[2]。在此，我们报道了1例成功救治危重氢氟酸烧伤患者，为氢氟酸烧伤救治提供借鉴。
患者，男性，29岁，因"全身多处氢氟酸液体烧伤后1小时伴疼痛"入院。患者于2018年10月29日13时45分在工厂露天工作时，不慎被管道内泄露的氢氟酸液体（常温，浓度为49%）烧伤，在现场用大量清水及六氟灵液（约8L）冲洗约20分钟，伤后48分钟被送至我院急诊科，患者及同事共同追述并确认了烧伤过程。入院时体格检查：体温37.0℃，呼吸24次/分，心率103次/分，血压147/98mmHg，末梢血氧饱和度为98%，神志清，精神烦躁，感胸闷气闭。专科情况：烧伤部位分布在头面颈部、躯干部、左上肢及左下肢（见图1），烧伤总面积达32%TBSA，包括Ⅰ度烧伤，烧伤深度以Ⅱ度为主，部分皮肤颜色呈红斑样改变，大部分创面表皮已破损，部分创面可见水疱形成，暴露创面基底呈红色或红白相间或银灰色改变，创面疼痛剧烈，视觉模拟评分为10分，肢体麻木。
既往体健，否认"高血压、糖尿病、冠心病"等基础疾病；否认"乙肝、结核、伤寒"等传染病病史；否认药物及食物过敏史，无外伤手术史，无输血史，无冶游史。
入院后急诊化验提示：血氟131.6mg/L，尿氟2512mg/L。
急诊生化：血清总钙2.36mmol/L，血清钾3.18mmol/L，血清镁0.92mmol/L，肌酐115μmmol/L、尿素氮6.55mmol/L、谷丙转氨酶15U/L、谷草转氨酶19U/L。
血常规：白细胞14.1×109/L、红细胞5.13×109/L、血小板283×109/L、血红蛋白159g/L、中性粒细胞数百分比58.00%。
凝血功能：血浆D二聚体0.19mg/L、凝血酶原时间10.90S、活化部分凝血酶时间21.20S、纤维蛋白原2.27g/L、纤维蛋白降解产物0.08mg/L。
动脉血气分析：PH 7.44、氧分压78.7mmHg、二氧化碳分压30.0mmHg、BE -3.6mmol/L、Lac 3.8mmol/L、钾离子3.3mmol/L、游离钙为1.13mmol/L。
急诊心电图及胸部CT无异常。
患者入院诊断：1、全身多处氢氟酸烧伤32%TBSA，其中Ⅰ度11%TBSA，浅Ⅱ度7%TBSA，深Ⅱ度12%TBSA，Ⅲ度2%TBSA；2、氢氟酸中毒。
诊断依据：患者有明确的氢氟酸烧伤病史，创面分布在头面颈部、躯干部、左上肢及左下肢，总面积约32%TBSA。部分烧伤创面皮肤呈红斑样改变，大部分创面表皮已破损，暴露创面基底呈红色或红白相间或银灰色改变。患者血氟、尿氟水平高，入院时精神烦躁，感胸闷不适。
患者入院后立即给予持续性心电监护、镇痛镇静、吸氧、建立2条静脉通道、导尿及气管插管等紧急处理，创面处使用大量生理盐水冲洗去除氢氟酸残留物、清创去除疱皮。其中1条静脉通道立即推注葡萄糖酸钙2.0g（质量浓度为100g/L的葡萄糖酸钙20ml），再用1.0g/h（10%葡萄糖酸钙20ml与0.9%生理盐水20ml配制）速度微泵维持，当血游离钙水平高于1.4mmol/L时停止静脉注射；同时将质量浓度为250g/L的硫酸镁10 mL用0.9%生理盐水稀释至50 mL，以50mL/h的速度微泵注入，然后根据动态监测结果调整注射速度，维持血电解质在正常范围内。入院后第一时间进行补钙补镁，而不是等到化验结果出来后再进行给药。另1条静脉通道予以补液抗休克及常规用药，在连续心电监护下适当地加快补液速度，尿量基本维持在1ml/kg/h以上。左上肢及左下肢根部用弹力绷带持续加压（持续时间约50分钟），根据张元海等人[3]提出的个体化治疗方案，按照深Ⅱ度及以上深度创面(50×氢氟酸质量分数)mg/cm2、浅Ⅱ度创面(25×氢氟酸质量分数)mg/cm2、I度创面2.5 mg/cm2快速计算出葡萄糖酸钙皮下注射的剂量。烧伤创面用50ml注射器和6.5号针头皮下注射葡萄糖酸钙溶液（用0.9%生理盐水稀释成质量浓度为25g/L的溶液）共约60g。
完成这些治疗后，患者被紧急送至重症监护室（ICU），及时进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）、呼吸机辅助呼吸治疗。通过在右腹股沟处静脉注射双流明10.0 French（Arrow，Kendall）导管建立血管通路后，使用Prismaflex CRRT系统（Gambro，斯德哥尔摩，瑞典）进行CRRT。选择连续静脉血液透析滤过的模式以及200mL/min的血液流速。透析液配方如下：注射用水500 ml，生理盐水3000 ml，5%葡萄糖酸盐溶液500ml，5%碳酸氢钠溶液250ml，10%氯化钾13ml，25%硫酸镁3.2ml，10%葡萄糖酸铝30ml和10%氯化钠10ml。每4小时采集一次血液样本，动态监测血氟、尿氟、电解质及静脉血气分析等指标，相关结果见表1。该患者进行了3个周期的CRRT透析治疗：第1次为24小时，其余2次每次为21小时。透析液中氟化物的总量分别为204.0mg、18.7mg和8.5mg。患者透析液中氟化物含量的变化见表2。在ICU中，还使用抗生素、质子泵抑制剂来预防感染和应激性溃疡，以及增强系统支持。左上肢及左下肢根部用气压止血带持续加压（上肢压力40Kp，下肢压力70 kPa），每隔1小时松解10分钟，连续治疗12小时后移除气压止血带。每天用0.9%生理盐水清洗创面，然后用纳米银敷料换药治疗。10月31日拔除气管导管改为面罩吸氧，患者生命体征平稳，并于11月1日停止CRRT治疗。
入院后主要血化验指标的变化
入院后主要血化验指标的变化
| 指标 | 伤后时间 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1h | 3.5h | 5.5h | 21h | 2d | 3d | 4d | |
| 血氟(mg/L) | 131.6 | 57.18 | 18.14 | 0.32 | 0.1 | 0.8 | 0.08 |
| 尿氟(mg/L) | 2512 | 274 | 350 | 181.4 | 72.5 | 12.5 | 5.4 |
| 血清钾（mmol/L） | 3.18 | 5.79 | 4.19 | 3.9 | 3.96 | 3.95 | 3.18 |
| 血清镁（mmol/L） | 0.52 | 0.92 | 0.84 | 0.77 | 0.66 | 0.92 | 1.00 |
| 血清总钙（mmol/L） | 2.36 | 3.48 | 2.84 | 2.3 | 2.22 | 2.24 | 2.15 |
| 游离钙（mmol/L） | 1.13 | 1.48 | 1.31 | 1.12 | 1.09 | 1.18 | 0.91 |
氢氟酸烧伤后CRRT透析液中氟化物含量的变化
氢氟酸烧伤后CRRT透析液中氟化物含量的变化
| 指标 | 伤后时间 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 3.0h | 9.0h | 15h | 21h | 31h | 48h | 66h | |
| 透析液氟化物(mg/L) | 64.72 | 4.60 | 1.80 | 1.74 | 1.86 | 0.22 | 0.06 |
患者于11月2日在气管插管全身麻醉下行左上肢、左下肢及躯干部烧伤创面磨削痂+脱细胞异种真皮覆盖治疗，头面颈部创面只进行磨痂，其中磨削痂创面均为浅Ⅱ度及以上深度的创面，不包括Ⅰ度创面。术后患者转至烧伤科，创面隔日换药。继续动态监测血氟、尿氟水平逐渐下降，11月10日血氟为0.00mg/L、尿氟为2.10mg/L。11月23日在蛛网膜下腔麻醉下行右下肢清创、自体皮片移植术。术后继续抗感染、隔日换药、营养支持等对症处理。复查相关指标均在正常范围内，患者生命体征稳定。
患者伤后35天创面愈合出院（见图2）。出院后1周、1个月、6个月复查血氟依次为0.00、0.00、0.00 mg/L；尿氟依次为0.64、0.32、0.36 mg/L。患者电解质水平均在正常范围之内，心功能、肝肾功能等指标无异常。出院后6个月随访，患者创面愈合良好，部分创面见色素沉着，部分见瘢痕增生，关节活动正常。
氢氟酸是一种高度危险的酸类化学物质，在工业制造、印染、玻璃刻蚀等方面，以及日常保洁领域均有广泛使用。近年来，氢氟酸已成为引起化学烧伤的最常见的三大物质之一，而且占据化学烧伤死亡原因第一位[4]。据报道[5],2.5%TBSA的氢氟酸烧伤即会引起死亡，烧伤后释放的氟离子在体内结合钙、镁离子形成螯合物，并作用于心肌细胞及腺苷酸环化酶，从而引起严重的电解质紊乱，心律失常甚至心脏骤停。对于患者而言，时间就是生命，治疗更需争分夺秒。氢氟酸烧伤后在现场就要开始救治，及时去除污染物、大量清水及六氟灵冲洗后及时送医治疗。由于氟离子渗透性强，可以在数分钟内通过完整皮肤黏膜吸收，因此，即使是一度烧伤创面，也会引起电解质紊乱及氟离子中毒。
大面积氢氟酸烧伤患者救治难度大、死亡率高，制定及时有效的抢救流程及综合治疗措施至关重要，是保证抢救成功的前提。氢氟酸烧伤的严重程度主要与其浓度、接触时间、烧伤面积、烧伤深度及接触途径有关，临床上通常把血氟、尿氟及血清钙镁离子水平作为氢氟酸中毒的重要依据。根据欧洲中毒中心与临床毒理学家协会（EAPCCT）的量化标准[6]，结合氢氟酸烧伤的特点，制定了氢氟酸烧伤中毒严重程度的浙江标准[7]，可以在入院时对患者中毒程度进行快速判断，然后启动急救流程。入院后创面进行清创，同时立即给予静脉补钙补镁，皮下肿胀注射中和剂，不仅可以减缓、阻断氟离子持续吸收，还可以快速的将钙离子输送至创面下方，尽量结合氟离子，以此减轻中毒症状。如果创面位于四肢，则在根部上止血带后再进行皮下注射，这样可以避免氟离子、钙离子一次性大量入血，避免引起高钙血症。
大多数临床医师对氢氟酸烧伤认识不足，特别是对一度烧伤创面掉以轻心，不能引起足够重视。重度氢氟酸烧伤患者病情发展迅速，经过急救后，需要第一时间进行CRRT，早期使用不仅可以有效清除体内代谢废物、毒物及炎症介质，维持血电解质平衡，还可有效的促进氟离子快速排出体外[8,9]。持续动态监测血氟、尿氟及血清钙镁、静脉血气分析游离钙、透析液氟化物水平，这些结果表明CRRT对于急性氟化物中毒是一种有效的治疗方法。等患者血氟、尿氟水平明显下降，病情平稳后，烧伤创面再进行手术治疗。
成立专门的氢氟酸烧伤抢救小组，多学科、多人员共同参与，及时启动应急救治流程，采取综合治疗措施，可以有效提高氢氟酸烧伤救治成功率。对于大面积氢氟酸烧伤患者，需要尽快到就近医院治疗，若当地医院没有救治能力，不建议长途、长时间转院，可以通过急救网络体系[10]，请氢氟酸救治专家进行现场抢救，等患者生命体征平稳后再考虑转院。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
