西方国家对结直肠癌筛查研究起步较早，一些国家和地区在近年来不断地完善结直肠癌筛查指南，而这些指南对我国结直肠癌的筛查工作有一定的指导意义，现将国外近5年更新的筛查指南汇总如下。

2016年，加拿大预防保健特别工作组（Canadian Task Force on Preventive Health Care，CTFPHC）指南指出，50~74岁的低风险成年人应该每2年进行1次便隐血试验（FOBT）或FIT，或每10年进行1次乙状结肠镜检查，而不是进行结肠镜检查，如果75岁及以上的人群没有症状则可停止筛查^[22]。

2017年，美国结直肠癌多学会工作组（U.S.Multi-Society Task Force，USMSTF）代表美国胃肠病学会、美国胃肠病学院和美国胃肠内镜学会更新了结直肠癌筛查建议，建议对于大多数普通风险人群在50岁开始进行筛查，每10年进行1次结肠镜检查或每年进行1次FIT作一线选择策略（强烈推荐，中等质量证据），并对结肠镜检出腺瘤的检出率和FIT质量进行监控，具有结直肠癌或某些息肉家族史的人群可以改变筛查起始年龄和筛查频率；建议拒绝结肠镜检查和FIT的人群每5年进行1次CTC或每3年进行1次粪便DNA检测（强烈推荐，证据质量低下），或者建议每5~10年进行柔性乙状结肠镜检查（强烈推荐，高质量证据）；建议拒绝结肠镜检查、FIT、粪便DNA检测、CTC和柔性乙状结肠镜检查的人群进行胶囊结肠镜检查（不推荐，证据质量低下）^[23]。

一项由18名专家组成的工作队发布的结直肠癌筛查共识旨在帮助囊性纤维化患者、初级保健医生、胃肠病医生以及移植中心解决结直肠癌筛查问题，该共识建议对未接受移植手术的囊性纤维化患者从40岁开始进行结直肠镜检查，对于已接受移植手术并成功的康复患者，应从30岁开始进行结肠镜检查，关于筛查方法、肠道准备以及筛查间隔等与一般人群结直肠癌筛查指南不同^[24]。

2018年，美国放射学会（American College of Radiology，ACR）总结结直肠癌影像学筛查相关文献后发布的指南指出，对于中等风险个体，CTC通常适用于结直肠癌的筛查，年龄在50岁以上平均风险人群，CTC可用于初步筛选，筛选结果为阴性则每5年进行1次随访^[25]。

美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）结直肠癌筛查指南根据流行病学数据和数学模型研究推荐在45岁一般风险人群中开展结直肠癌筛查，并明确了筛查终止时间：如患者健康状况良好，预期寿命超过10年，则筛查应该持续到75岁。同时，不再强调各种筛查方式的优先等级排序或多种筛查方式并行，而是建议根据患者支付能力、自身偏好在可以获得的筛查方式中进行选择来提高依从性^[14]。

美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）根据现有指南提出了资源分层建议，强化了美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force，USPSTF）、CTFPHC、ACR、安大略省癌症护理、欧洲委员会以及国家指南联盟/国家健康与护理卓越研究所指南中的适当性标准，并对资源有限及高发地区人群水平的早期结直肠癌最佳筛查策略进行了阐明，同时对筛查结果为阳性人群的最佳筛查策略以及有癌前息肉或其他异常筛查结果的人群的最佳筛查策略等问题进行了阐明^[26]。

加拿大胃肠协会首次使用系统评价和等级方法（推荐评估、发展和评估分级）对有结直肠癌家族史的高危人群提出筛查建议：对于有2个及以上的一级亲属患结直肠癌的高危人群，建议从40~50岁开始进行结直肠镜检查，或比一级亲属诊断年龄（以较早者为准）提前10岁开始进行结直肠癌筛查，筛查时间间隔为5年1次；对于有1个一级亲属患者有结直肠癌或晚期腺瘤病史的高危人群，建议在40~50岁或比一级亲属诊断年龄早10岁（以较早者为准）开始进行结直肠癌筛查，筛查间隔为5~10年；对于有多个二级亲属患结直肠癌的个体或组织学未知的非进展期腺瘤或息肉的个体，建议根据平均风险指南进行筛查^[15]。

2019年，英国胃肠病学会/大不列颠及爱尔兰结肠直肠协会（British Society of Gastroenterology/Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，BSG/ACPGBI）针对中高危人群大肠癌筛查和监测指南进行了更新；该指南对有结直肠癌家族史、家族性腺瘤性息肉病、Lynch综合征、青少年息肉综合征等人群提出了筛查建议，并为18岁及以上人群使用监测结肠镜和非结肠镜大肠成像提供了循证框架，同时首次将切除腺瘤或锯齿状息肉以及结直肠癌切除后的患者纳入监测^[27]。

2020年，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）更新了结直肠癌筛查指南，强调以一级和二级预防措施作为结直肠癌筛查辅助手段的重要性；关于对中等风险人群开始筛查的年龄，专家小组认为需要更多数据来阐明降低筛查起始年龄的好处和负担；关于初次结肠镜检查后对低危腺瘤的随访，建议的监测时间范围仍为5~10年，但专家小组鼓励在较短的间隔时间内考虑进行个体化治疗^[11]。

USPSTF于2020年发布了结直肠癌筛查的建议草案，与2016年建议一样，该草案明确对50~75岁的平均风险无症状成年人进行结直肠癌筛查具有很大的净收益，减少的寿命损失为17/1 000~24/1 000，获得的寿命年为181~275 LYG/1 000；对于76~85岁成年人应考虑整体健康状况和筛查史，做出个性化决定。鉴于流行病学证据表明年轻人结直肠癌发病率增加，最新的USPSTF增加的建议是将结直肠癌筛查年龄提前至45岁，模型分析表明对45~49岁人群进行筛查可获得更长的寿命年，并减少结直肠癌相关死亡，但在提出A级推荐之前，仍需要经验证据，尤其是50岁以下人群筛查的有效性和筛查的准确性^[28，29]。

尽管国外筛查指南不断完善，但这些指南不完全适合中国国情。我国自20世纪70年代开始重视结直肠癌筛查，并在近年来，对结直肠癌筛查指南不断地更新^{[12，31，32，33，34]}。

2014年，由中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会组织我国专家同澳大利亚以及新加坡专家共同制定了关于结直肠癌内镜早期诊治且兼顾筛查等方面的综合性共识意见。该共识建议我国人群结直肠癌筛查年龄为50~75岁，并将亚太风险评分作为进展期结直肠癌高危人群的筛查工具，结合我国实际情况，推荐不同人群选择不同的结直肠癌筛查方式^[31]。

2015年，在文献检索的基础之上，我国近40位专家共同制定了关于我国早期结直肠癌及癌前病变筛查的共识，该共识对早期结直肠癌及癌前病变的筛查流程做出了阐明，推荐通过初筛确定不同风险人群，对不同风险人群给予不同的筛查方案，提高筛查的成本效益^[12]。

2018年，《中国结直肠肿瘤早诊筛查策略专家共识》^[32]建议结直肠癌筛查的目标人群为40~74岁人群，将城市人群作为优先筛查对象，推荐使用可达回盲部的结肠镜每5~10年进行1次结直肠癌筛查。

2019年，《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见（2019，上海）》^[33]建议先通过风险评分和/或初筛试验筛选出高危人群，进一步接受高质量结肠镜检查，建议非高危人群采用多轮非侵入性筛查和定期随访策略；根据我国国情和结直肠癌流行病学资料指出结直肠癌筛查的目标人群为50~75岁人群，并采取组织性筛查与机会性筛查相结合的筛查模式。

2020年，《国家癌症中心中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》制定专家组制定了结直肠癌筛查指南，并计划3年内按照国际指南更新要求对推荐意见进行更新。该指南对我国结直肠癌流行病学、危险因素和保护因素、病理分期和组织分型、人群风险定义、筛查诊断方法、筛查起止时间等进行了阐明，建议40岁人群进行结直肠癌风险评估，评估为中低风险的人群在50~75岁进行结直肠癌筛查，高风险人群在40~75岁接受结直肠癌筛查^[34]。

进行风险分层可简便、快速地筛选出高危受检者，具有重要的临床意义，而具备不同风险时，进行结直肠癌筛查的成本效益不同。一项澳大利亚的模拟研究根据家族史、多基因风险和既往研究将研究人群分为5个风险层，高风险人群到低风险人群的ICER为2 831~66 744美元/QALY，根据风险分层后的个性化筛查的ICER为12 283~2 963 745美元/QALY^[35]。虽然对高风险人群进行筛查具备成本效益，但风险分层需要额外的成本，使用高成本的风险分层工具可能并不是划算的。采用基因检测以及生物标志物等分层方式，在与统一筛查获得相同的效果时，如每人风险分层的成本为200美元，则会增加59美元的额外成本，ICER为47 086美元/LYG；如每人风险分层成本增加到300美元时，则额外成本增加159美元，ICER为76 244美元/LYG，此时风险分层筛查不具备成本效益^[36，37]。经过敏感性分析发现，如果支付意愿的阈值为5万美元/QALY，要想经风险分层的个性化筛查比统一筛查具备成本效益，则确定风险的成本不应该超过36.49美元^[35]。

多数国家将50~75岁作为结直肠癌筛查的目标年龄段^[22，28]。76~85岁人群根据个人健康状况和预期寿命选择是否参与筛查，85岁以上人群则不再建议筛查^[33]，但当一个年轻人患上结直肠癌时，生命年数的损失是巨大的^[23]。在西方国家年轻人群结直肠癌发病率不断上升的趋势下，ACS指南建议对45岁平均风险人群进行结直肠癌筛查，然而关于支持从45岁开始进行筛查的证据有限，NCCN指南则认为需要有更多的数据来阐明降低筛查起始年龄的好处和负担，因此关于结直肠癌筛查的起始年龄仍然需要进一步的研究讨论^{[2，11，14，38]}。

美国的一项研究使用Markov模型评估ACS建议的成本效益和国家影响：与从50岁开始进行结直肠癌筛查相比，在45岁开始进行结直肠镜筛查避免了4例大肠癌发病和2例大肠癌死亡，贴现后每1 000人获得14.4个QALY，每获得1个QALY的成本为33 900美元；在45岁开始进行FIT避免了4例大肠癌发病和1例大肠癌死亡，贴现后每1 000人获得14.0个QALY，每获得1个QALY的成本为7 700美元^[39]。

不同风险人群进行结直肠癌筛查的年龄不同，澳大利亚的一项模拟研究表明，在支付意愿为5万美元/QALY时，极低风险人群的最佳筛查策略是从54岁开始，每2年进行1次FIT，ICER为25 825美元/QALY；而对于高风险人群，筛查年龄可在一定程度上提前，风险最高的人群最佳筛查策略是从50岁开始，每5年进行1次结肠镜检查，ICER为30 380美元/QALY^[35]。

亲属患结直肠癌的数量和年龄以及人群的种族和性别等因素均会影响结直肠癌的发病风险，进而影响结直肠癌筛查的起始年龄。当一级亲属中有2人及以上发生结直肠癌，其结直肠发生风险可能是普通人群的4~6倍，且一级亲属年龄越小则发生结直肠癌的风险越大，因此这部分人群筛查的起始年龄应考虑到亲属被诊断为结直肠癌的初始年龄^[15，40]。如有1个一级亲属在年龄<60岁时被诊断为结直肠癌，这部分人群需要从40岁开始每5年做1次结肠镜检查，或在亲属确诊前10年做1次结肠镜检查^[23]。虽然男性患结直肠癌的风险高于女性、不同种族患结直肠癌的风险存在差异，但当结直肠癌风险增加时，无论性别和种族，筛查起始年龄均建议提前^{[41，42，43]}。

考虑到风险因素对筛查年龄的影响，美国的一项研究通过建模并进行敏感性分析发现，将结直肠癌的相对风险降为0.75时，在45岁开始进行肠镜筛查，每挽救1个QALY花费95 900美元，在支付意愿门槛为10万美元/QALY的情况下，即使降低结直肠癌发生风险，早期启动FIT筛查仍具有相对的成本效益^[39]。

最佳的结直肠癌筛查间隔可能会因结直肠癌家族史、自身腺瘤数量以及筛查方式不同而有所不同，在高危人群中进行更密集的结肠镜筛查的策略是划算的^{[15，26，44]}。对于没有家族史人群进行筛查的ICER为186 000美元/QALY，而对于具有1、2个和3个一级亲属为阳性人群进行筛查的ICER分别为26 000、9 000、1 000美元/QALY，对于具有4个及以上一级亲属为阳性的人群进行筛查则可以节约成本^[45]。美国结直肠癌多社会特别工作组于2020年新发布的结肠息肉监测指南指出，对于有1~2个腺瘤的患者，结直肠镜的筛查间隔应由5~10年改为7~10年；对于有3~4个小腺瘤的患者，筛查间隔建议从3年改为3~5年^[44]。

不同结直肠癌筛查方式的筛查间隔不同。ACS利用模型比较了每5年1次和每10年1次的CTC筛查方案与每10年1次的结直肠镜筛查方案的应用效果，结果发现，每10年1次的结直肠镜筛查方案、每5年1次和每10年1次的CTC筛查方案减少的寿命损失分别为37/1 000、34/1 000和29/1 000，获得的寿命年分别为429、390、322 LYG/1 000，每10年1次的结直肠镜筛查方案应用效果优于每5年1次和每10年1次的CTC筛查方案^[14，34]。未来应进行前瞻性研究以评估启动结直肠癌筛查的最佳时间和筛查之间的适当间隔^[15]。

筛查参与度受到人群的社会经济地位、受教育程度、家族史、筛查方式、筛查技术、筛查意识以及个人心理因素等方面的影响^{[46，47，48，49，50，51，52，53，54]}。社会经济地位较低与结直肠癌筛查参与度较低之间有统计学关联，受教育程度高的人群、有结直肠癌家族史的人群、既往参加过筛查的人群以及FOBT结果为阳性的人群对结直肠癌的认知度较高，筛查参与度较好^{[47，48，49]}，FIT和结肠镜检查相结合的筛查方式或者主动选择策略可增加结直肠癌筛查的参与度^[50]，而恐惧感和检查方法的烦琐性等因素可能会降低结直肠癌筛查的参与度^[51]。

提高筛查参与度可避免结直肠癌的发生并节约直接医疗成本。美国的一项研究发现，如在2018年将筛查的接受率提高到80%，则在2030年，每10万人中每年可避免4.3万例结直肠癌发病病例和2.1万例结直肠癌死亡病例^[55]。通过筛查，有学者发现患者组避免的总的直接医疗费用为32 926美元，但如果患者依从性提高，在接下来的随访中有更多的患者接受结肠镜检查，则避免的直接医疗总费用可能会超过63 237美元；另对1 000例患者进行敏感性分析发现，允许随访和结肠镜检查的费用发生变化时，总的收益为220万~816万美元^[56]。澳大利亚的一项研究表明，如果将筛查的参与度提高到80%，从50岁开始每5年进行1次结肠镜筛查则从不具备成本效益到ICER为141 953美元/QALY^[35]。美国的一项模拟研究指出，提高老年人群和高危人群的参与度或确保在非侵入性测试异常结果后完成结肠镜检查将比降低平均风险人群起始筛查的年龄获得更大的效果和效益^[39]。