克罗恩病（CD）是一种累及全消化道的慢性透壁性炎性疾病，以回结肠受累常见。目前胶囊内镜（CE）因其安全性和便捷性，在小肠CD的诊断与评估中得到越来越多的应用，尤其是对早发型小肠CD及不典型小肠CD的诊断具有独特价值。CE对于完善和修正CD的病变范围和程度、准确评估疾病活动度也具有重要意义，但CE也有其局限性。本文就CE在早期小肠CD的诊断、疾病累及范围及活动度评估，如何正确看待其滞留的风险进行综述，为临床实践提供参考。
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克罗恩病（Crohn′s disease，CD）是一种可累及全消化道的慢性透壁性肉芽肿性炎性疾病。CD主要依据临床表现、生化指标、影像学、内镜和组织学进行综合诊断[1]。既往研究认为，CD好发于回肠末端及结肠，而近年来越来越多的小肠CD被发现，近30%CD患者病变仅局限于小肠[2,3]。胶囊内镜（capsule endoscopy，CE）因其具有无痛、无创、耐受性高的优点，对小肠CD的诊断价值逐渐提升[4]。CE对早期、不典型小肠CD的内镜表现有较高敏感性，CE亦能对小肠CD病变范围、程度重新界定。此外，CE评分系统也使小肠CD活动度及黏膜状态得到更为真实的体现。CE对CD诊断的精准性有助于指导治疗策略的制定，约50% CD患者在CE评估后发生治疗药物和手术决策的改变[5,6]。因此，本文就CE对早期或不典型小肠CD病变的识别诊断，CD累及小肠范围的判定，CD疾病活动的评估价值进行总结归纳，同时综述CE滞留风险，以期为临床提供参考。
自2001年CE被引入临床实践以来，其在小肠疾病的诊断地位逐渐提升。CE作为一种无创诊断工具，具有消化道出血、小肠肿瘤、遗传性息肉病综合征、乳糜泻以及CD等疾病的适应证，CE在CD诊断尤其是早期诊断方面具有良好价值[7,8]。
根据世界卫生组织（WHO）的诊断标准，典型的CD内镜特点为节段性、偏心性的纵行深溃疡，但随着研究进一步深入，不同部位的CD病变特点不尽相同。Esaki等[9]对108例疑诊小肠CD患者进行CE检查，有63例患者最终符合CD诊断标准；小肠CD患者的溃疡形态以不规则溃疡（84%）和线性溃疡（78%）常见；有1/3的患者小肠黏膜呈现出鹅卵石样外观，具有诊断意义；特征性溃疡最常出现于LS评分下的第3段小肠，而鹅卵石样外观在小肠各段的分布无明显差异。与结肠CD典型的纵行溃疡不同，小肠CD溃疡的排列形态可呈现多样化，可表现典型纵行排列，也可以表现环形或跳跃性线性排列（图1），这在一定程度有助于小肠CD的诊断。值得注意的是，这种较为表浅的小肠溃疡在影像学如CTE、MRE、消化道造影中很可能出现阴性结果，造成对小肠病变的低估。
另一种较为常见的疾病小肠结核（tuberculosis，TB）也可表现为环形溃疡，临床上在缺乏病理的情况下和小肠CD区分存在一定难度，而CE通过检测小肠病变的类型及部位，有助于鉴别两者。Rana等[10]对小肠病变的18例CD和8例TB患者行CE检查，研究发现小肠TB比小肠CD更容易导致回盲瓣受累（100%比33%），而阿弗他溃疡少见（25%比100%）。另一项来自Kim等[11]研究纳入55例患者（32例小肠TB，23例小肠CD），对其进行CE检查，发现溃疡数量大于等于10个，病变节段大于3个，阿弗他溃疡、鹅卵石样外观可作为临床诊断CD的依据。
CE对早期小肠CD的诊断具有良好价值，但CE对较小病变诊断特异性相对较低，且缺乏活检能力，故单纯依靠CE诊断CD需持谨慎态度。Sihag等[12]曾对88例CE诊断为非特异小肠炎的患者进行2年随访，最终诊断CD比例仅有19%，大部分患者为非特异性肠炎，因此在CE尚未提供充足诊断依据情况下，应需结合其他检测进行综合诊断及鉴别，甚至随访观察，从而避免过度诊断及不必要的治疗。
目前小肠CTE及MRE是作为评估小肠CD累及范围和程度的常规检查。对于早期小肠CD或小肠病变较轻的患者单用小肠CTE或MRE很可能低估疾病的病变范围。Flamant等[13]尝试利用影像学检测29例CD患者的小肠病变，CTE均未发现，MRE也仅发现1例空肠病变，CE却发现16例小肠病变，病变类型多为线性溃疡和小阿弗他溃疡。Chateau等[14]对13例临床疑诊CD的患者进行研究，患者胃镜、结肠镜、CTE和MRE均正常，但CE发现小肠病变，85%为回肠受累，十二指肠、空肠受累分别为23%、38%。González-Suárez等[15]对47例CD患者进行小肠部位筛查，CE检出36例（77.6%）小肠病变，MRE仅发现21例（44.7%），CE对轻中度小肠CD黏膜病变的诊断能力高于MRE。CTE和MRE对肠壁全层性炎症较敏感，如肠道发生狭窄则对CD的诊断有重要价值，而CE对黏膜病变特别是早期、程度较轻的病变有更高敏感性[16]。对于近端小肠的病变，CE也具有更高敏感性。Jensen等[17]在93例CD患者中比较CE、CTE、MRE对病变的敏感性，发现CE对小肠近端病变的敏感性更高（P<0.05）。Prichard等[18]纳入20例青少年CD患者，发现对回末病变CE、MRE、结直肠镜三者检出率大致相同，但对于近端小肠病变，CE敏感性明显高于MRE（85%比50%，P = 0.04）。此外，临床可用小肠镜诊断CD，但因其操作难度及高额费用导致普及范围受限，且其敏感性可能低于CE。Rahman等[19]纳入81例CD患者，CE检测出22例小肠溃疡，而小肠镜仅发现12例。因此在临床工作中，应重视CE使用，将CE和其他检查结合，对CD累及小肠的病变范围和程度做更准确的诊断和评估。
目前CE对小肠CD活动度的评分体系主要有Lewis评分（Lewis score，LS）和胶囊内镜克罗恩病活动指数评分（capsule endoscopy Crohn′s disease activity index，CECDAI），两者对比见表1。LS评分是根据CE进入十二指肠到达盲肠的时间，将小肠划分为上中下三段，评价每段病变（溃疡、绒毛水肿）的数目、大小、长度，<135分认为黏膜正常或无特殊意义炎症，135~790分考虑为轻度炎症，>790分为中至重度炎症[20]。CECDAI评分则根据CE通过时间分为近端和远端两部分，计算每个部分的炎症评分、范围评分和狭窄评分[20]。
CE评价小肠CD疾病活动的评分系统
CE评价小肠CD疾病活动的评分系统
| 评分系统 | 评价指标 | 小肠分段 | 计算方法 | 优势 | 不足 |
|---|---|---|---|---|---|
| CECDAI | A黏膜炎症 | 近段、远段 | （A×B）+C | 侧重小肠整体炎症评估 | 无炎症程度阈值 |
| B病变范围 | 两段相加 | ||||
| C狭窄程度 | |||||
| LS | a病变数目 | 上、中、下段 | Max（a×b×c）+d | 侧重狭窄程度、炎症最活跃节段的评估 | 易低估整体炎症 |
| b病变长度 | |||||
| c病变分布 | |||||
| d病变狭窄 |
注：CE为胶囊内镜；CD为克罗恩病；CECDAI为胶囊内镜克罗恩病活动指数评分；LS为Lewis评分
两种评分系统均纳入溃疡、狭窄等量化参数，均能较好地评估小肠CD活动度，也存在较好的关联性[7,20,21]。但从细节上看，两者评估的侧重点略有不同。Omori等[20]对102例CD患者的CE结果分别进行LS评分和CECDAI评分，发现CECDAI能更全面地测量小肠整体炎症情况（病变范围和疾病活动度），而LS评分相较CECDAI评分更倾向于对肠道狭窄度进行评估，对整体炎症可能出现低估，如果黏膜愈合过程出现瘢痕性狭窄，LS评分可能偏高。
此外，克罗恩病活动指数（Crohn′s disease activity index，CDAI）是目前评估CD患者临床疾病活动的主要系统，在小肠CD患者中，其与CE评分可能存在不平行关系。Miyazu等[22]对21例CDAI小于150分的CD患者（回肠末端型、回结肠型）进行研究，LS、CECDAI评分分别发现85.7%、81.0%黏膜异常，部分患者仍存在黏膜的中至重度炎症。Yablecovitch等[23]对50例CDAI<150分的小肠CD患者进行研究，LS及CECDAI评分显示这50例患者均处在炎症活动期，其中70%为轻度活动、30%为中至重度活动。He等[24]认为临床CDAI评分与临床症状、血清学生物标志物相关，但这并不能直接预示黏膜愈合，而LS评分更能评估小肠黏膜愈合状态，提示这两者之间存在一定差距。对于将黏膜愈合作为一个最终治疗目标，CDAI评分已经达到临床缓解的小肠型CD患者有必要进一步行CE检查并借助其评分系统精确定量地了解黏膜状态，这对改善患者的长期预后至关重要。
CD存在不可预知的小肠狭窄，故CE的安全性主要体现在胶囊滞留风险。国际胶囊内镜研讨会（ICCE）对于滞留的定义为胶囊在胃肠道停留的时间至少大于2周[25]。胶囊滞留需要和区域性运输障碍相鉴别，后者是因小肠特定区域传输障碍导致胶囊在该区域停留超过60 min，但最终可依靠肠道的自身蠕动排出[25]。
2017年一项荟萃分析显示，在没有进行影像学排除小肠梗阻的前提下，已确诊CD患者胶囊滞留率为8.2%，疑似CD患者为3.6%[26]。2019年一项CD胶囊滞留的真实世界研究显示，总体滞留率为3.32%，确诊CD者为4.36%，疑似CD为2.35%，成人患者滞留率为儿童的3.4倍[27]。
胶囊滞留后大部分患者（约85%）表现为无症状，仅少部分患者（15%）表现为腹痛、呕吐[28]。滞留后的处理方式通常有3种，包括药物治疗、内镜介入和外科手术[28,29]。Fernández-Urién等[30]研究表明104例胶囊滞留患者有64.4%接受非手术治疗，其中有19.2%患者是使用激素后胶囊自行排出。如果患者无症状且一般情况良好，可药物保守治疗，若失败则进行内镜或外科干预，若梗阻症状明显应考虑直接手术。Han等[31]研究证实肠梗阻和显性小肠出血是手术的危险因素。内镜球囊扩张可做为手术的一种替代方式[28,32]。CE检查的滞留率及处理方式总结见表2。
CD患者行CE检查的滞留率及处理方式
为了尽可能减少胶囊滞留，在检查前应首先对患者进行详细地病史询问，尤其有腹部手术史、用药史、梗阻症状，这对减少胶囊滞留尤为关键[4]。目前认为腹胀是胶囊滞留的高危因素（OR = 8.45）[32]。其次是进行其他影像学或探路胶囊的评估以排除肠道狭窄，有研究称CTE、MRE、探路胶囊阴性下使用CE的滞留率明显降低[33,34,35]。但是上述两类方法均存在局限性，CTE、MRE通常识别物理性狭窄，不能准确预测和判定胶囊滞留，探路胶囊可检测肠道狭窄，但存在延迟通过和滞留的情况[36,37]。总体而言，CE的滞留风险较低，且绝大部分不会导致严重不良结局。因此，在合理的评估下，不应担心胶囊滞留而过分限制其使用。
CE对于早期及不典型小肠CD病变的识别判定、病变范围的再确定尤其是对近端小肠程度较轻的病变有较高的诊断价值。CE评分更能准确评估黏膜状态，对于达到临床缓解的小肠CD患者，仍建议使用CE对疾病状态做更精确的评估。CE滞留发生率较低，不良结局发生率低，使用相对安全。综上，CE应作为CD患者进行全消化道检查的重要工具。
尽管CE存在上述优点，但仍存在阅片数量大、时间长、定位欠佳等不足。需要指出的是，因阅片医师的水平参差不齐，可能导致对病变部位、形态、性质的认识不统一，从而在一定程度上限制了其应有的诊断价值。随着科技的发展，以卷积神经网络模型（CNN）为代表的人工智能在CE中的应用逐步开展，其通过模仿人类智能，自动识别溃疡、狭窄等消化道病灶，阅片明显快于人工[38]。研究表明CNN检测CD溃疡准确率高达95.4%~96.7%，且在区分CD溃疡、狭窄及正常黏膜上仍具有良好价值[39,40]。这在一定程度上可解决人工阅片困难及水平不齐的问题，未来可期待CE在小肠CD上获得更广泛应用。
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