探讨肝内胆管内乳头状肿瘤（IPNB）的磁共振成像（MRI）特征及其分型。
回顾性分析2010年6月至2023年1月经病理证实的90例IPNB患者的资料，图像分析包括肿瘤的形态、位置、胆管有无扩张及扩张程度、有无肝病史、有无血吸虫病史、是否癌变、是否合并胆管结石、是否存在肝叶萎缩、有无肝门或腹腔淋巴结肿大、是否侵犯胆管壁、是否侵犯周围血管、肿瘤在T1加权成像（WI）、T2WI图像上的信号特征、是否扩散受限、是否合并出血、强化率、有无腹腔积液，根据形态学分类标准将IPNB分为4型，I型（局部胆管扩张型）、II型（囊肿型）、III型（无肿瘤型）、IV型(胆管扩张型)，分析4组病灶的临床及MRI特征差异。据资料不同采用t检验或方差分析、χ2检验进行统计学分析。
90例肝脏IPNB患者中I型31例，II型15例，III型16例，IV型28例；肝左叶41例，肝右叶11例，跨越肝左、右叶7例，肝尾状叶2例，肝门部13例；4组间在年龄、有无临床症状、直接胆红素、γ-谷氨酰转移酶、是否癌变、是否合并胆管结石、肝叶是否萎缩、是否扩散受限、肝内胆管直径、胆总管直径的比较差异有统计学意义（P<0.05）；4组间在性别、位置、糖类抗原19-9、有无肝病史、有无血吸虫病史、癌胚抗原、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素、是否合并出血、病灶强化率、肝门/腹膜后有无肿大淋巴结、是否侵犯胆管壁、是否侵犯血管、有无腹腔积液的比较差异无统计学意义（P>0.05）。
不同类型的IPNB的MRI表现有一定的特征，MRI有助于该病的诊断与鉴别诊断。
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肝内胆管内乳头状肿瘤（intraductal papillary neoplasms of the bile duct，IPNB）是以乳头状或结节状生长于胆管腔内的胆管肿瘤，肿瘤发病率低[1]，与胰腺导管内乳头状肿瘤相比，具有更高的侵袭性[2,3]，手术是治疗IPNB的主要手段，术前精准的影像学诊断对制定治疗方案具有重要意义，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是临床上常用的检查方法，尤其是评价肿瘤侵袭性方面有一定的价值[4]。目前已有有关IPNB的相关报道[5,6,7,8]，本研究回顾分析了90例经手术病理证实的IPNB的临床、MRI资料，分析总结该病的MRI特征及分型，旨在提高对该病的认识。
收集复旦大学附属中山医院2010年6月至2023年1月经手术切除且病理证实的90例IPNB患者的资料，男性35例，女性55例，年龄27～79（62.0±10.3）岁。50例为体检发现（55.6%），有32例患者腹痛或腹胀等腹部不适（35.6%），2例患者发热伴呕吐（2.2%），4例患者为皮肤黄染（4.4%），2例为皮肤黄染伴发热（2.2%）；3例既往有乙型肝炎病史。90例患者均在术前接受了血清肿瘤标志物及肝功能检查，甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）均为阴性，10例患者的癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）升高（11.1%），31例患者的糖类抗原19-9（carbohydrate antigen，CA19-9）升高（34.4%），20例患者的总胆红素（total bilirubin，TBil）升高（22.2%），23例患者的直接胆红素（direct bilirubin，DBil）升高（25.6%），26例患者的丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）升高（28.9%），24例患者的天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）升高（26.7%），65例患者的γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）升高（72.2%）；1例患者既往肺癌病史，1例患者既往有直肠癌病史。
纳入标准：（1）经手术病理证实为IPNB，包括胆管腺癌及IPNB癌变；（2）具有完整的临床及影像资料，术前1个月内行上腹部MRI平扫+增强；（3）MRI图像质量符合诊断要求。排除标准：MRI图像质量不能满足诊断要求。本研究已获得复旦大学附属中山医院伦理委员会批准（伦理审查编号B2021-366）。
应用1.5T磁共振扫描仪（Magnetom Avanto、Magnetom Aera、德国Siemens公司、GE Signa HDe）检查，扫描时被检者仰卧位，并均匀呼吸，扫描范围为膈肌至双肾下缘。MRI扫描序列包括屏气快速自旋回波T2加权成像（T2-weighted imaging，T2WI）（抑脂）、梯度回波正/反相位T1加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）、扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI），DWI检查采用自旋回波平面回波成像（spin echo-echo planar imaging，SE-EPI）序列，b值分别为0 s/mm2、500 s/mm2、动态增强成像采用一次屏气三维容积间插重建梯度回波（three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination，3D-VIBE）序列。对比剂使用钆喷酸葡胺注射液（Gd-DTPA），总量为25～30 ml，经肘静脉以2 ml/s的速度注射，注射后分别于25～30 s、55～60 s、120～180 s行肝动脉期、门静脉期及延迟期扫描。扫描参数见表1。
肝内胆管内乳头状肿瘤患者上腹部MRI扫描参数
肝内胆管内乳头状肿瘤患者上腹部MRI扫描参数
| 扫描序列 | 体位 | TR（ms） | TE（ms） | 层厚（mm） | 层间距（mm） | FOV（cm） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 脂肪抑制T2WI | 轴位 | 2 800～3 500 | 83～94 | 5.0～7.0 | 1.0～2.1 | 32～38 |
| 正反相位T1WI | 轴位 | 112～207 | 2.31～4.75 | 5.0～7.0 | 1.0～2.1 | 32～38 |
| DWI（b=500） | 轴位 | 2 400～3 400 | 56～70 | 5.0～7.0 | 1.0 | 32～38 |
| 脂肪抑制3D-VIBE T1WI | 轴位 | 3.47～5.04 | 1.36～2.31 | 3.0～4.0 | 0.2 | 32～38 |
| 脂肪抑制3D-VIBE T1WI | 冠状位 | 4.07～5.04 | 1.46～2.31 | 3.0～4.0 | 0.2 | 32～38 |
注：TR：重复时间；TE：回波时间；FOV：视野；T2WI：T2加权成像；T1WI：T1加权成像；DWI：扩散加权成像；3D-VIBE：三维容积式插入法屏气检查
由2名具有5年以上诊断经验的放射科医师，采用双盲法进行图像分析，若两者的判断意见不一致，则经商讨后达成一致意见。（1）主要观察征象包括肿瘤的形态、位置、胆管有无扩张及扩张程度、是否癌变、是否合并胆管结石、是否存在肝叶萎缩、有无肝门或腹腔淋巴结肿大、是否侵犯胆管壁、是否侵犯周围血管、肿瘤在T1WI、T2WI图像上的信号特征、是否扩散受限、是否合并出血等。（2）病灶的强化特征：手动绘制病灶的感兴趣区域（region of interest，ROI），测量信号强度，计算病灶的强化率，病灶的强化率=（增强后信号强度-平扫信号强度）/平扫信号强度×100%，所有的ROI测量值均测2次后取平均值。（3）根据IPNB的形态学分类标准[9]，将IPNB分为4型（I型、II型、III型、IV型，见图1），I型为上游胆管扩张型，表现为肿瘤位于胆管内，主要为上游胆管扩张，而下游胆管不扩张或轻度扩张；II型为肝内囊肿型，胆管内可见肿瘤，伴胆管球形扩张；III型为无肿块形成型，表现为胆管广泛明显扩张，但扩张的胆管内未见肿瘤，可伴有周围肝实质萎缩；IV型为胆管扩张型，表现为胆管内可见肿瘤，伴上下游胆管扩张；因III型为无肿块形成型，因此病变的位置、是否扩散受限、是否合并出血、病灶强化率等肿瘤参数未做统计，该指标仅分析I型、II型、IV型之间的差异，以下仍简称4组之间。
注：I型：为上游胆管扩张型，①～⑥分别为T2WI、DWI、T1WI、动脉期、静脉期、延迟期，显示肿瘤位于肝左叶，在T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，伴上游胆管扩张，增强后轻度延迟强化；II型：为肝内囊肿型，①～⑥分别为T2WI、DWI、T1WI、动脉期、静脉期、延迟期，显示肿瘤位于肝左右叶，在T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，呈伴胆管球形扩张，增强后轻度延迟强化；III型：为无肿块形成型，①～⑥分别为T2WI、DWI、T1WI、动脉期、静脉期、延迟期，显示胆管广泛明显扩张，但扩张的胆管内未见肿瘤；IV型：为胆管扩张型，①～⑥分别为T2WI、DWI、T1WI、动脉期、静脉期、延迟期，显示胆管内肿瘤，伴上下游胆管扩张，增强后轻度延迟强化；T2WI：T2加权成像；DWI：扩散加权成像；T1WI：T1加权成像
对4组在年龄、性别、有无临床症状、实验室指标（AFP、CEA、CA19-9、ALT、AST、TBil、DBil、GGT）、胆管有无扩张及扩张程度、有无肝病史、有无血吸虫病史、是否癌变、是否合并胆管结石、是否存在肝叶萎缩、有无肝门或腹腔淋巴结肿大、是否侵犯胆管壁、是否侵犯周围血管、肿瘤在T1WI和T2WI图像上的信号特征、是否扩散受限、是否合并出血、病灶强化率等方面进行统计学分析，比较差异是否有统计学意义。
应用统计学分析软件SPSS 20.0进行统计学分析，计量资料采用平均数±标准差(
±s）描述，采用t检验或方差分析。计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
90例肝脏IPNB患者中I型31例，II型15例，III型16例，IV型28例；肝左叶41例，肝右叶11例，跨越肝左、右叶7例，肝尾状叶2例，肝门部13例；4组间在年龄、有无临床症状、DBil、GGT、是否癌变、是否合并胆管结石、肝叶是否萎缩的比较差异有统计学意义；4组间在性别、肿瘤位置、CA19-9、有无肝病史、有无血吸虫病史、CEA、ALT、AST、TBil的比较差异无统计学意义（表2）。
肝内胆管内乳头状肿瘤患者的一般特征
肝内胆管内乳头状肿瘤患者的一般特征
| 一般资料 | I型（n=31） | II型（n=15） | III型（n=16） | IV型（n=28） | χ2/t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
年龄（岁， ±s） | 60.8±11.4 | 55.7±9.5 | 67.9±5.9 | 63.3±9.1 | 13.180 | 0.004 |
| 性别（例） | 1.626 | 0.654 | ||||
| 男 | 12 | 4 | 6 | 13 | ||
| 女 | 19 | 11 | 10 | 15 | ||
| 有无临床症状（例） | 11.064 | 0.011 | ||||
| 有 | 10 | 6 | 13 | 11 | ||
| 无 | 21 | 9 | 3 | 17 | ||
| 位置（例） | 15.089 | 0.057 | ||||
| 肝左叶 | 22 | 6 | 13 | |||
| 肝左+右叶 | 2 | 3 | 2 | |||
| 肝尾状叶 | 2 | 0 | 0 | |||
| 肝门 | 2 | 2 | 9 | |||
| 肝右叶 | 3 | 4 | 4 | |||
| CA19-9（例） | 7.314 | 0.063 | ||||
| 正常 | 23 | 10 | 13 | 13 | ||
| 升高 | 8 | 5 | 3 | 15 | ||
| 有无肝病史（例） | 5.907 | 0.116 | ||||
| 有 | 3 | 0 | 0 | 0 | ||
| 无 | 28 | 15 | 16 | 28 | ||
| 有无血吸虫病史（例） | 7.112 | 0.068 | ||||
| 有 | 0 | 2 | 1 | 0 | ||
| 无 | 31 | 13 | 15 | 28 | ||
| CEA（例） | 0.175 | 0.981 | ||||
| 正常 | 28 | 13 | 14 | 25 | ||
| 升高 | 3 | 2 | 2 | 3 | ||
| ALT（例） | 2.194 | 0.533 | ||||
| 正常 | 25 | 10 | 11 | 18 | ||
| 升高 | 6 | 5 | 5 | 10 | ||
| AST（例） | 3.104 | 0.376 | ||||
| 正常 | 26 | 11 | 11 | 18 | ||
| 升高 | 5 | 4 | 5 | 10 | ||
| TBil（例） | 3.017 | 0.389 | ||||
| 正常 | 26 | 13 | 12 | 19 | ||
| 升高 | 5 | 2 | 4 | 9 | ||
| DBil（例） | 10.980 | 0.012 | ||||
| 正常 | 27 | 14 | 9 | 17 | ||
| 升高 | 4 | 1 | 7 | 11 | ||
| GGT（例） | 10.905 | 0.012 | ||||
| 正常 | 14 | 5 | 4 | 2 | ||
| 升高 | 17 | 10 | 12 | 26 |
注：CA19-9：糖类抗原19-9；CEA：癌胚抗原；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶；TBil：总胆红素；DBil：直接胆红素；GGT：γ-谷氨酰转移酶
90例患者中，I型、II型、IV型在是否扩散受限的比较中差异有统计学意义，在是否合并出血、病灶强化率的比较中差异无统计学意义；4组间在肝内胆管直径、胆总管直径的比较中差异有统计学意义，在肝门/腹膜后有无肿大淋巴结、是否侵犯胆管壁、是否侵犯血管、有无腹腔积液的比较中差异无统计学意义（表3）。
90例肝内胆管内乳头状肿瘤患者的MRI特征
90例肝内胆管内乳头状肿瘤患者的MRI特征
| MRI特征 | I型（n=31） | II型（n=15） | III型（n=16） | IV型（n=28） | χ2/t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 是否扩散受限（例） | 7.863 | 0.020 | ||||
| 是 | 30 | 10 | 24 | |||
| 否 | 1 | 5 | 4 | |||
| 是否合并出血（例） | 2.753 | 0.252 | ||||
| 是 | 3 | 1 | 0 | |||
| 否 | 28 | 14 | 28 | |||
病灶强化率（%， ±s） | ||||||
| 动脉期 | 1.08±0.8 | 0.90±0.5 | 1.05±0.5 | 0.773 | 0.679 | |
| 门静脉期 | 1.31±0.6 | 1.37±0.7 | 1.43±0.7 | 0.767 | 0.681 | |
| 延迟期 | 1.33±0.9 | 1.44±0.8 | 1.50±0.7 | 2.911 | 0.233 | |
肝内胆管直径（mm， ±s） | 18.2±9.7 | 56.3±41.7 | 16.4±7.6 | 19.5±13.5 | 10.801 | 0.013 |
胆总管直径（mm， ±s） | 8.4±2.9 | 12.9±11.3 | 15.3±8.7 | 9.8±3.6 | 13.256 | 0.004 |
| 肝门/腹腔淋巴结肿大（例） | 7.289 | 0.063 | ||||
| 是 | 3 | 2 | 1 | 9 | ||
| 否 | 28 | 13 | 15 | 19 | ||
| 是否侵犯胆管壁（例） | 1.245 | 0.742 | ||||
| 是 | 11 | 7 | 8 | 13 | ||
| 否 | 20 | 8 | 8 | 15 | ||
| 是否侵犯周围血管（例） | 3.574 | 0.311 | ||||
| 是 | 5 | 3 | 0 | 3 | ||
| 否 | 26 | 12 | 16 | 25 | ||
| 有无腹腔积液（例） | 5.234 | 0.155 | ||||
| 有 | 0 | 2 | 2 | 1 | ||
| 无 | 31 | 13 | 14 | 27 | ||
| 是否癌变（例） | 20.065 | 0.000 | ||||
| 是 | 17 | 8 | 2 | 23 | ||
| 否 | 14 | 7 | 14 | 5 | ||
| 是否合并胆管结石（例） | 17.353 | 0.001 | ||||
| 是 | 4 | 1 | 10 | 7 | ||
| 否 | 27 | 14 | 6 | 21 | ||
| 肝叶是否萎缩（例） | 14.966 | 0.002 | ||||
| 是 | 7 | 1 | 9 | 3 | ||
| 否 | 24 | 14 | 7 | 25 |
注：病灶强化率=（增强后信号强度-平扫信号强度）/平扫信号强度×100%
IPNB被认为是以受累胆管不同程度扩张、胆管表面形成乳头状或绒毛状突起为特征的肿瘤，易发生癌变，可以产生大量的黏蛋白（mucoprotein，MUC），慢性炎症、胆石症、华支睾吸虫病可能与IPNB的发生有关[10,11]。根据世界卫生组织2019版消化系统分类标准[12]，将胆管内乳头状肿瘤分为胆管内乳头状肿瘤伴低级别上皮内瘤变、胆管内乳头状肿瘤伴高级别上皮内瘤变、浸润性癌伴胆管内乳头状肿瘤三类。
该病好发于中老年人，男女发病率文献报道不一[13,14]，肿瘤可位于肝内或肝外胆管，以肝内胆管多见[15]，肝内胆管内乳头状肿瘤通常发于肝左叶，多数患者的临床症状无特异性，一般以胆管梗阻或胆管炎症引起的腹痛、黄疸等症状为主要症状，具体症状与肿瘤的大小、部位及所分泌的黏液有关，当继发感染时可出现发热等症状[16]。实验室检查指标无特异性，AFP多在正常范围内，部分患者血清CEA、CA19-9、TBil、DBil、ALT、AST、GGT可升高，这些指标多与胆管炎症及肿瘤癌变有关，肿瘤多数没有肝病史。本研究结果显示性别无明显差异，女性略多见，II型女性患者明显多于男性，其中III型IPNB的发病年龄最高，且III型IPNB大部分有临床症状，原因可能是III型IPNB为无肿瘤型，发病比较隐匿，当出现临床症状时才就诊；肿瘤大部分位于肝左叶，无肝病史，本研究仅I型部分肿瘤有肝病史，IV型IPNB的CA19-9、TBil、DBil、ALT、AST、GGT升高比例较I型、II型、III型高，与既往文献报道基本一致[13,14,15]；本研究结果还显示大部分患者无血吸虫病史，仅有II型IPNB（2/15）和III型IPNB（1/16）部分患者有血吸虫病史，I型和IV型均无血吸虫病史，与既往的研究结果不一致[10]。
文献报道[17,18] IPNB的典型MRI表现为胆管扩张，胆管内肿瘤，部分病变可延伸至胆总管，磁共振胆胰管成像可清晰显示病变与肝内胆管相通，典型者可见胆管内"漂浮征"，即管腔内充盈缺损，充盈缺损的部位可能是肿瘤病变，T1WI呈等/低信号，T2WI呈等/高信号，DWI扩散受限，增强扫描呈延迟强化，当肿瘤癌变后可明显强化，延迟强化的原因可能与肿瘤成分有关，IPNB镜下以纤维血管为核心，表面覆盖分化良好的胆管上皮[19]；根据胆管扩张的范围、形态及胆管内肿瘤的显示情况，可以将IPNB分为局部胆管扩张型（I型）、囊肿型（II型）、无肿瘤型（III型）、胆管扩张型（IV型）4型，肿瘤易恶变，但是预后较传统的胆管细胞癌预后好[20]。本研究结果显示，约有82.2%的病例可见胆管内肿瘤（I型、II型和IV型），肿瘤在是否扩散受限的比较中差异有统计学意义，肿瘤扩散受限的原因可能是肿瘤细胞排列紧密，且随着肿瘤由癌前病变向恶性肿瘤的演变，扩散受限程度可能不同。所有肿瘤均有不同程度的胆管扩张，胆管扩张的原因与肿瘤压迫造成胆道的梗阻和/或黏液的过度分泌有关[21]，其中II型肝内胆管扩张程度最重，局部表现为"动脉瘤样扩张"；III型胆总管扩张程度最重，其原因可能是肿瘤产生大量黏蛋白阻塞邻近胆管导致的节段性胆管扩张，由于黏蛋白与胆汁信号强度相同，MRI无法检测出黏蛋白的存在，当出现黏蛋白在扩张胆管中的线性强化及条状充盈缺损时，有助于确定肿瘤的发病部位。I型主要表现为所在节段胆管局限性扩张，呈"软藤样"或"指套样"扩张，胆总管未见明显扩张；IV型表现为上、下游胆管均扩张，但胆总管扩张程度较II型、III型轻；本研究中IV型胆总管轻度扩张，与既往的研究不一致[20]。本研究IPNB的恶变率为55.6%，与文献报道一致，其中IV型IPNB最易癌变（23/28），且IV型IPNB的强化率较I型、II型高，但差异无统计学意义，说明当肿瘤癌变后，肿瘤强化程度升高，可能与乳头附着于纤维基质，纤维基质内有滋养血管有关；III型IPNB的癌变概率最低（2/16）。本研究有15例伴肝门/腹腔淋巴结转移，IV型出现淋巴结转移的概率最高，表明部分肿瘤癌变存在淋巴结转移的可能；部分肿瘤可合并出血，见于I型（3/31）和II型（1/15），IV型未见出血；肿瘤可侵犯胆管壁及周围血管，I型（11/31）、II型（7/15）、III型（8/16）、IV型（13/28）胆管壁均可受侵犯，本研究中III型IPNB只有2例出现恶变，但是有8例出现肿瘤侵犯胆管壁，提示肿瘤未出现恶变的情况下也可以侵犯周围胆管壁，胆管壁的浸润深度与肿瘤预后是否有关，今后需大样本量进一步研究。I型（5/31）、II型（3/15）、IV型（3/28）均可见周围血管侵犯，III型无周围血管侵犯；I型均无腹腔积液，II型（2/15）、III型（2/16）、IV型（1/28）可伴腹腔积液；I型、II型、III型、IV型均可合并胆管结石及肝叶萎缩，肝叶萎缩可能与长时间胆管梗阻且并发胆管炎有关。
IPNB需与肝脏黏液性囊性肿瘤的胆管细胞癌相鉴别。肝脏黏液性囊性肿瘤女性多见，MRI常表现为肝左叶单发圆形或类圆形多房囊性肿块，肿瘤一般较大，不与肝内胆管相通，囊内信号均匀或不均匀，伴或不伴壁结节，增强后出现分隔、囊壁和壁结节强化等。肝脏胆管内乳头状瘤的表现为胆管内肿瘤伴胆管扩张，肿瘤与胆管相交通，DWI扩散受限，典型者可呈"漂浮征"改变。胆管细胞癌以老年人多见，男性略多于女性，MRI表现为肝内分叶状肿块伴远端胆管梗阻扩张，局部肝叶萎缩、肝包膜皱缩，增强后呈持续性强化，可侵犯邻近肝组织、门静脉癌栓形成及肝门部淋巴结转移等征象。而IPNB表现为胆管内肿瘤伴胆管扩张，上下游胆管均可扩张，一般无邻近肝组织侵犯、门静脉癌栓及淋巴结转移等征象。
本研究为回顾性分析，检查所用MRI扫描仪和扫描参数无法完全统一，MRI诊断尚有一定的难度；IPNB为少见疾病，本研究纳入的样本量有限，需要在今后的研究中，加大样本量分析总结不同分型的MRI特征。
综上所述，不同类型的IPNB的MRI表现有一定的特征性，MRI常表现为肝左叶胆管内充盈缺损，T1WI呈等/低信号，T2WI呈等/高信号，DWI呈高信号，增强扫描呈延迟强化，伴有肝内和/或胆总管扩张，当出现"软藤样"或"指套样"扩张、"动脉瘤样"扩张、"条纹征"等典型征象时，应考虑该病的可能。
刘林成,陈玉飞,单裕清,等.肝内胆管内乳头状肿瘤的磁共振成像特征及其分型[J].中华肝脏病杂志, 2024, 32(5):461-468. DOI：10.3760/cma.j.cn501113-20230906-00096.
所有作者均声明不存在利益冲突
