淋菌性眼炎是指由淋病奈瑟菌感染眼部引起的一种传染病，以急性化脓性结膜炎最为常见。新生儿淋菌性眼炎发病急骤，是主要的致盲眼病。非新生儿淋菌性结膜炎发生在成人或不同年龄阶段的儿童中，因缺乏特异性的临床表现，诊断和治疗相当棘手。近年来，淋病作为第二大细菌性性传播疾病，其发病率有上升趋势，而淋菌的耐药菌株也不断出现和蔓延，导致常规眼部抗感染治疗可能无效。在临床中，眼科医生应熟知淋菌性眼炎的临床特点、诊断手段和最新的用药指南，避免患者发生严重并发症以及控制耐药菌株的发生和传播。本文就淋菌性眼炎的临床特征、实验室检测与诊断方法、最新的用药指南进行介绍。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
淋菌性眼炎是指由淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae，NG)感染眼部引起的一种传染病。NG专性感染人体，容易在黏膜表面生存和繁殖，因此淋菌性眼炎以急性化脓性结膜炎较为常见[1]。淋菌性结膜炎(gonococcal conjunctivitis，GC)根据传播途径、感染人群和临床表现的不同分为新生儿淋菌性眼炎(gonococcal ophthalmia neonatorum，GON)和非新生儿GC。GON也称脓漏眼，指婴儿在出生1个月之内发生的淋菌性眼炎，其主要的传播方式是分娩时胎儿接触患有淋病的母体产道而感染，发病急骤，是严重的致盲眼病。非新生儿GC常见于接触淋病患者或被NG污染的物品所导致的眼部感染[2]，由于病史隐匿，缺乏特异性的临床表现，诊断和治疗相当棘手，容易发生严重的并发症。本文对淋菌性眼炎的临床特征、实验室检测与诊断方法、最新的用药指南进行介绍，以期为眼科医生进行相关治疗提供指导。
1880年以前，GON是新生儿永久性盲的主要原因，盲人机构中高达79%的儿童曾在出生时患有GON[3]。时至今日，GON仍是中低收入国家和地区儿童角膜盲的主要原因[4]。感染淋病的母亲所生的新生儿有30%~50%的GON患病风险[5]，若母亲同时合并其他性传播疾病(sexually transmitted disease，STD)，如衣原体感染，则传播率更高[6]。
非新生儿GC发生在成人或不同年龄阶段的儿童当中。成人GC多见于性活跃人群，男性患者比例大于女性。在一项眼科急诊的调查研究中，非新生儿GC的占比为0.19/1 000，患者年龄为3~24岁(平均18岁)，64.3%为男性[7]。另一项15例成人GC的回顾性研究中，患者年龄为17~42岁(平均26岁)，80%为男性[8]。
淋病是第二大常见的细菌性STD，全球报告的NG感染人数超过8 700万[1]。在我国，淋病曾是STD流行的主要病种。进入21世纪以后，我国淋病发病率曾出现下降趋势，但近20年以来呈现上升趋势。2018年，中国报告淋病发病数为133 156例，发病比例为9.59/10万，居法定传染病第4位[9]。因此，NG感染性眼炎应当引起眼科医生的重视。
NG是革兰阴性双球菌，常见的感染部位是泌尿生殖道、直肠、咽部和结膜，更为严重的情况下，还可以造成播散性NG感染、关节炎、脑膜炎和心内膜炎等。
GON是在分娩时胎儿接触患有淋病的母体产道而感染；成人GC主要通过性传播途径感染；此外，公共浴室、污染的毛巾或织物、直肠温度计、马桶圈等也可能引起非新生儿GC[10,11]。
NG容易产生抗生素耐药性(anti-microbial resistance，AMR)，NG耐药株的增加已成为全球主要的公共卫生问题[12]。在一项关于NG药物敏感性的监测研究中，不同地区所分离到的361株GC均对头孢曲松敏感，但68%对氟喹诺酮不敏感。可见，NG菌株耐喹诺酮的情况已较为严重[13]。值得注意的是，对头孢菌素和其他抗微生物药物敏感性降低的NG菌株也开始出现并逐渐蔓延，亚洲地区已经发现了耐头孢菌素的致病性NG菌株[12]。
GON通常在出生后2~5 d出现，特征性的表现是大量的脓性分泌物，伴有明显的眼睑水肿。GON的发病是超急性的，在无有效治疗的情况下，甚至可以在24 h内引起角膜穿孔和盲[14]。GON需要与其他类型的新生儿眼炎进行鉴别，新生儿泪囊炎在出生后1~6周出现症状，表现为单眼或双眼结膜囊多量黏脓性分泌物，伴有溢泪，球结膜充血较轻；沙眼衣原体新生儿眼炎在出生后5~14 d出现，多为双眼受累，开始为黏性分泌物，而后变为脓性，并伴有眼睑肿胀；新生儿单纯疱疹结膜炎很少见，多为单侧发病，分泌物为浆液血性，可伴有眼睑或口腔溃疡周围皮肤的疱疹和淋巴结肿大[15]。
非新生儿GC缺乏特异性的临床表现，容易误诊。在15例非新生儿GC的临床研究中，常见的临床表现包括脓性分泌物(占93%)、出血性结膜炎(占67%)和眶隔前蜂窝织炎(占60%)[8]。在另一项13例成人GC的临床分析中，发现患者多数为单眼受累(占85%)，常见的临床表现为大量黏液脓性分泌物(占77%)以及眼周炎症和疼痛(占23%)[12]。在眶周区域，GC可引起明显的眼睑水肿，肿胀可导致眼球运动受限，易误诊为眶隔前蜂窝织炎[2]。
NG感染可以导致不同程度的角膜受累，上皮下和/或基质浸润到角膜溃疡，甚至角膜变薄和穿孔，引起眼内炎。非新生儿GC早期感染的表现与病毒性角结膜炎类似，然而使用类固醇滴眼液可能加重NG感染。新型喹诺酮类滴眼液是眼科治疗细菌性结膜炎的首选药物，而耐喹诺酮类NG菌株的流行率增加常常导致局部抗感染治疗失败，迅速发展为角膜溃疡和穿孔[16]。Kawashima等[17]总结了并发角膜穿孔的5例非新生儿GC，年龄为5~29岁(平均21.2岁)，角膜穿孔发生的时间为9~12 d(平均11 d)，角膜穿孔的部位依次为周边(占40%)、旁中央(占40%)和中央(占20%)。
结膜细菌拭子的采集对于准确地诊断NG感染非常重要，其标准步骤如下：(1)戴无菌手套。(2)患者抬头，轻轻拉开下眼睑。(3)用棉棒较深地扫入下穹窿，从内眦到外眦。确保避开眼睑和睫毛。(4)将拭子涂片或置于培养基中[18]。NG感染的病原学检测方法主要有：(1)显微镜检查法 将拭子经涂片、固定、革兰染色后，显微镜下若观察到多形核白细胞内染成红色的肾形成对排列、凹面相对的双球菌，具有诊断价值；如果仅在细胞外见到革兰阴性双球菌，需要进一步培养确认。(2)培养法 将拭子接种在选择性培养基(Thayer-Martin培养基)或巧克力琼脂培养基，在适宜条件下培养24~72 h，淋球菌可形成特征性的灰白色或半透明、细小、圆滑、湿润的菌落，菌落直径为0.5~1.0 mm。分离菌株经革兰染色、氧化酶试验、糖发酵试验或全自动细菌鉴定仪等技术进一步鉴定NG。培养法具有较高的灵敏度和特异性，是诊断淋病的"金标准"。此外，细菌培养还可进一步用于检测NG抗菌药物的敏感性[19,20]。(3)分子生物学方法 通过核酸扩增特异性基因片段(nucleic acid amplification tests，NAATs)来检测NG感染，主要的检测技术是实时荧光PCR，其优点是检测速度快、敏感性高。McAnena等[7]对10例确诊为成人GC的患者同时进行培养法和PCR法检测，其检测的灵敏度分别为80%和90%；培养法检测结果报告的时间比PCR法延迟2~3 d。因此，当临床上高度怀疑GC时，建议同时进行结膜拭子培养和PCR检测，以增加灵敏度和特异性，为临床治疗争取时间。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)和美国疾病预防控制中心(Centers for Diseases Control and Prevention，CDC)推荐在诊断直肠和咽部NG感染时优先选择NAATs[7]。但NAATs检测泌尿生殖道以外的NG感染时可能存在交叉反应，因为其他部位存在某些非致病性奈瑟菌，可能影响检查结果的特异性[21]。目前我国注册使用的NAATs仅用于泌尿生殖道NG感染检测，并且NAATs无法进行药物敏感性检测，导致其在眼科的临床开展存在一定的局限性[22]。
值得注意的是，对于NG感染的患者，应常规接受其他STD(包括衣原体、梅毒和HIV)的相关检测。
AMR的增加和扩散导致过去几十年中NG的抗感染方案在不同国家和地区不断进行调整[12,23,24,25]。
自2007年4月起，CDC不推荐喹诺酮类药物用于治疗NG的感染[26]。CDC(2010年)推荐成人GC的治疗方案为：头孢曲松1 g单次肌肉注射以及用生理盐水溶液冲洗结膜囊1次，并提出对于GC治疗的患者应同时进行抗沙眼衣原体感染治疗。该治疗方案的依据来自1989年连续收集和分析13例经培养证实的非新生儿GC患者的临床资料，经过头孢曲松单次肌肉注射和结膜囊生理盐水灌洗治疗，6 h和12 h后进行结膜囊拭子的NG培养结果均为阴性[27]。CDC推荐新生儿GON的治疗方案为：头孢曲松25~50 mg/kg单次肌肉注射或静脉注射，总剂量不超过125 mg。CDC推荐儿童GC的治疗方案为：体重≤45 kg，头孢曲松125 mg单次肌肉注射；体重>45 kg，使用成人GC治疗方案。如果患者既往对青霉素有严重的变态反应史(Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死松解症)，应禁止使用头孢菌素类药物。对于不能耐受头孢菌素的人群(包括孕妇)，CDC推荐阿奇霉素2 g单次口服，由于NG容易对大环内酯类产生耐药性，因此阿奇霉素并不作为首选用药[28]。
WHO的治疗建议为：头孢曲松50 mg/kg或卡那霉素25 mg/kg，各为单次肌肉注射剂量[29]。英国性健康和艾滋病协会(2019年)建议用头孢曲松1 g单次肌肉注射治疗GC[25]。加拿大联邦卫生部的GC治疗指南随着时间的推移发生了如下变化：2000—2006年，环丙沙星500 mg口服单剂量；2006—2011年，头孢克肟400 mg口服单剂量；2011—2018年，头孢曲松1 g单次肌肉注射，联合阿奇霉素1 g单次口服，双重治疗旨在减少NG对头孢菌素类药物耐药，并提高治疗效果[30]。
目前各地的GC用药指南中并未推荐局部用药，认为在全身正确用药的情况下，局部用药量不足够，也没有必要。然而近年来发现单癸酸甘油酯(monocaprin)能够在2 min内杀死所有存在的细菌，而且NG无法对monocaprin产生耐药性，对角膜和结膜没有刺激，有望成为一种新型的具有抗NG活性的眼表局部治疗药物。目前推荐滴眼液的配方为0.25% monocaprin、1%羟丙基甲基纤维素和1%聚山梨酯[31]。
由于淋菌性眼炎可能合并其他的STD，因此对淋菌性眼炎患者应同时检查并治疗相关STD，包括沙眼衣原体、梅毒和HIV等。
当角膜出现穿孔并且药物治疗无法控制病情进展时，应尽早手术治疗，避免继发眼内炎。板层角膜移植术是治疗角膜穿孔的有效方法，术后应给予局部和全身抗生素以及类固醇药物，以避免感染复发和减轻术后炎症。待病情稳定后再行二次光学穿透角膜移植术，可以恢复良好的视力[17]。
所有作者均声明不存在利益冲突
