角膜屈光手术是一种安全、有效的屈光不正矫正方式。尽管因术后角膜组织完整性改变，导致角膜生物力学稳定性下降，但术后角膜结构绝大多数是安全的。如果术前存在危险因素，如屈光度数高、角膜薄、角膜地形图形态欠规则、散光度数高、双眼对称性差、过敏体质、有揉眼习惯等，术后有可能发生屈光回退和角膜膨隆。角膜胶原交联术可增强角膜生物力学，有效阻止角膜膨隆、圆锥角膜或其他扩张性疾病的发生和发展。近年来，国内外一些研究者相继尝试一种新型的屈光手术设计，即角膜屈光手术联合预防性角膜胶原交联术，以期改善屈光术后角膜的生物力学稳定性，进而潜在预防角膜扩张和屈光回退。多项研究已经观察到联合手术具有良好的视力和屈光预后，尤其是对于术前评估角膜存在相对扩张风险的患者。本文将主要从有效性、安全性、可预测性、稳定性及并发症5个方面综述该联合手术矫治屈光不正的疗效及安全性。
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角膜屈光手术是矫正屈光不正安全、有效的方式，其主要术式包括准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)、准分子激光角膜原位磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)以及飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction，SMILE)[1]。角膜扩张是角膜屈光手术的一种罕见但严重的并发症，目前其发病机制尚不明确，已知与屈光术后角膜生物力学不稳定有关[2]。在世界范围内，LASIK术后角膜扩张的年发病率最高，约为0.1%，分别是PRK和SMILE的4倍和5倍[3]。研究报道，患者手术时年龄小、屈光度数高、角膜薄、预计剩余角膜基质床厚度薄、术前角膜地形图欠规则但尚不能诊断圆锥角膜、妊娠、有揉眼习惯、圆锥角膜家族史等均是屈光术后角膜扩张的危险因素[4,5,6,7,8]。因此，术前评估角膜扩张发生风险十分重要，这已经引起屈光医师的重视[9]。角膜屈光手术因切削角膜组织导致角膜生物力学稳定性下降，而角膜胶原交联术(corneal collagen cross-linking，CXL)是一种阻止圆锥角膜和其他扩张性疾病进展的有效方法[10,11]。CXL通过在紫外线和核黄素之间形成光化学氧化反应，诱导角膜胶原纤维之间和内部形成共价键，进而增强角膜基质的硬度和生物力学[12]。近年来，国内外一些研究者相继尝试一种新型屈光手术，即进行角膜屈光手术的同时行预防性CXL[13,14]。这种联合手术的目的是改善屈光术后角膜的生物力学稳定性，进而潜在预防屈光回退和角膜扩张。一些动物、体外及在体研究已证实，该联合手术在改善角膜生物力学稳定性方面具有潜力[15,16,17,18,19,20,21,22]。这类屈光手术被称为Xtra手术，可以与PRK、LASIK和SMILE联合，即PRK Xtra、LASIK Xtra和SMILE Xtra手术。目前，对于Xtra手术的患者选择及预防性CXL方案尚缺乏统一的标准，出于预防性而不是治疗性的目的，Xtra手术常用于术前评估显示角膜存在相对扩张风险的患者，并且预防性CXL的总能量通常低于治疗性交联，以避免过强的角膜压平效应。因角膜扩张可发生在角膜屈光手术后1周至数年[23,24]，本研究仅纳入术后随访时间超过1年的研究。一些评价指标的定义如下：有效性指数(efficacy index，EI)指平均术后裸眼视力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)与平均术前矫正视力(corrected distance visual acuity，CDVA)的比值；安全性指数(safety index，SI)指平均术后CDVA与平均术前CDVA的比值；可预测性指手术拟矫正等效球镜值(spherical equivalent refraction，SEQ)与实际矫正SEQ相差在±0.50 D范围内术眼的百分比；实际矫正SEQ与目标矫正SEQ的相关性系数以R2值表示；稳定性指术后随访期间等效球镜(spherical equivalent，SE)的变化情况。本文将从有效性、安全性、可预测性、稳定性及并发症5个方面综述该联合手术矫治屈光不正的疗效及安全性。
