气管食管瘘（tracheoesophageal fistula, TEF）患者在硬质支气管镜下进行手术，由于麻醉医师和手术医师共用气道，术中通气与氧合的管理是主要挑战。此例TEF患者经超声雾化吸入表面麻醉、超声引导下行双侧喉上神经阻滞，在保留自主呼吸的静脉全身麻醉下，同时在静脉-静脉体外膜式氧合技术辅助下，经硬质支气管镜行气管支架置换术。患者术中氧合良好，平稳完成手术，顺利出院。
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患者女性，37岁，因"咳嗽、咳痰2年余，气促1年，吞咽梗阻4个月，加重3 d"入院。既往史：2年前诊断为肺结核，曾行抗痨治疗。8个月前因气管支气管结核瘢痕狭窄行钬激光切除及球囊扩张术，7个月前行气管瘢痕全覆膜支架植入术，于6个月前取出气管支架，但呼吸困难、气促无明显改善，遂又行气管硅酮支架植入术，术后第8天出现吞咽梗阻不适，纤维支气管镜（纤支镜）检查发现气管中上段硅酮支架末端气管壁瘘口形成。本次入院前3 d行纤支镜检查发现气管食管瘘（tracheoesophageal fistula, TEF）形成。
体格检查：身高173 cm，体重40 kg，心率80次/min，呼吸频率23次/min，血压120 mmHg/82 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），SpO2 94%，体温37.4 ℃。神志清楚，精神萎靡，端坐卧位。双肺听诊可闻及细湿啰音。术前实验室与辅助检查：胸部CT提示右肺及左肺下叶背段结核可能，右肺多发空洞形成；双肺炎症；胃腔积气。气管CT及重建提示：颈7~胸2椎体平面可见支架，支架下端与气管、食管相通（图1），瘘口大小20.6 mm×10.7 mm，瘘口距气管隆突27.2 mm，气管最狭窄处管腔约6.3 mm× 5.8 mm，最狭窄处距离声门约24.7 mm。血生化检查：AST 32.4 U/L、γ-谷氨酰转移酶107.7 U/L、白蛋白37.5 g/L、K+ 3.75 mmol/L、Na+ 138 mmol/L。血常规：WBC 7.11×109/L、中性粒细胞百分比81%、Hb 107 g/L、Hct 32%、血小板计数184×109/L。动脉血气分析（经鼻导管吸氧3 L/min）：pH 7.45、PaCO2 45 mmHg、PaO2 82 mmHg、HCO3- 31 mmol/L、碱剩余6.2 mmol/L。术前诊断：TEF、肺部感染、继发性肺结核、气管支气管结核伴瘢痕狭窄、气管支架置入术后。术前经多学科会诊，拟在体外膜式氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）支持下经硬质支气管镜行更换硅酮支架、置入全覆膜金属支架、旷置瘘口术。患者术前评估：ASA分级Ⅳ级，心功能Ⅱ级，Mallampati分级Ⅰ级。
注：箭头所示支架下端与气管、食管均相通
患者入室后面罩吸氧3 L/min，常规监测无创血压、心率、SpO2及BIS。建立外周静脉通路，术前给予戊乙奎醚（生产批号：190712，成都力斯特制药股份有限公司）0.015 mg/kg肌内注射，地塞米松（生产批号：1909211，河南润弘制药股份有限公司）0.25 mg/kg静脉滴注。右美托咪定注射液（生产批号：20061831，扬子江药业集团有限公司）0.5 µg·kg-1·h-1持续静脉泵注。在1%利多卡因（生产批号：XB20K11，山东华鲁制药有限公司）0.5 ml局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压，并抽取动脉血行血气分析。
采用静脉-静脉（veno-venous, VV）-ECMO模式。在1%利多卡因局部麻醉下行左侧股静脉穿刺置入动脉插管（型号：18F，宁波菲拉尔医疗用品有限公司）作为引流，右侧颈内静脉穿刺置入动脉插管（型号：16F，宁波菲拉尔医疗用品有限公司）作为灌注，静脉给予肝素钠（生产批号：210101，成都市海通药业有限公司）5 000 U，激活全血凝固时间（activated clotting time of whole blood, ACT）维持在160~220 s，连接ECMO机（型号：SCP/SCPC，索林集团，意大利）及氧合器（型号：D905 EOS ECMO，索林集团，意大利），术中转流流量设置3.0~3.2 L/min，维持PaO2 74~260 mmHg，PaCO2 34~42 mmHg，提供氧合及排除CO2。
超声雾化吸入表面麻醉：将2%利多卡因溶液10 ml置入超声雾化器（型号：2W14A06846，百瑞有限公司，德国）药杯内，面罩雾化吸入，直至药物用尽，进行充分表面麻醉。在超声线阵探头（型号：便携式TE7，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）引导下行双侧喉上神经（superior laryngeal nerve, SLN）阻滞（图2），每侧注入0.5%利多卡因2.5 ml。保留自主呼吸全身麻醉：在VV-ECMO启动后，采用滴定法诱导，静脉注射咪达唑仑（生产批号：MZ201003，江苏恩华药业股份有限公司）0.05 mg/kg、丙泊酚注射液（生产批号：16PH8591，北京费森尤斯卡比医药有限公司）1 mg/kg、舒芬太尼（生产批号：01A10201，宜昌人福药业有限责任公司）0.1 µg/kg，待患者意识消失。持续静脉泵注丙泊酚注射液4~6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼注射液（生产批号：00A1121，宜昌人福药业有限责任公司）0.15 µg·kg-1·min-1维持麻醉，BIS维持在40~60。
患者保持头后仰过伸位，经口置入硬质支气管镜，顺利通过声门，无明显呛咳及呼吸抑制。气管上段瘢痕组织增生明显，管腔狭窄，硬质支气管镜无法继续插入，在软镜引导下切开部分瘢痕及肉芽组织后，予以球囊扩张气管管腔，再将硬质支气管镜插至硅酮支架上端，钳夹硅酮支架上端，旋转拔除支架。当硅酮支架取出后，气管中段管壁明显塌陷，气道变窄，管腔呈缝隙样闭塞，患者SpO2逐渐下降，最低降至84%。通过增加吸入氧流量及ECMO转流量，患者SpO2略有改善，维持在92%~95%，直至切除气管下段瘢痕及肉芽组织，置入80 mm×14 mm全覆膜金属支架（型号：M00564820，Boston波士顿科学公司，美国），患者SpO2才迅速提升至100%。应用纤支镜检查、清除气管及支气管内的血液和分泌物，确保所有肺区域均开放。退出硬质支气管镜，插入喉罩（型号：3-16030-I，天津麦迪安医疗器械有限公司）维持通气。停止输注静脉麻醉药物，根据患者通气和氧合情况，逐渐降低ECMO流量，最终停止。静脉注射鱼精蛋白（生产批号：H11020246，北京悦康药业集团股份有限公司）1.5 mg/kg行肝素拮抗。患者术中偶发室性期前收缩，给予2%利多卡因注射液1 mg/kg静脉注射后恢复窦性心律。术中动脉血气分析见表1，术中硬质支气管镜图像见图3。
术中不同时点动脉血气分析情况
术中不同时点动脉血气分析情况
| 指标 | 麻醉诱导前 | 取出支架时 | 苏醒后 | 拔除喉罩 | 出室时 |
|---|---|---|---|---|---|
| pH | 7.49 | 7.45 | 7.30 | 7.39 | 7.40 |
| PaCO2（mmHg） | 36 | 41 | 47 | 42 | 40 |
| PaO2（mmHg） | 260 | 192 | 184 | 74 | 327 |
| Hb（g/L） | 98 | 111 | 86 | 86 | 86 |
| K+（mmol/L） | 3.8 | 3.5 | 3.2 | 4.6 | 4.4 |
| HCO3-（mmol/L） | 27.4 | 28.5 | 22.4 | 25.4 | 24.8 |
| 碱剩余（mmol/L） | 3.9 | 4.1 | -3.3 | 0.4 | 0.0 |
| 血糖（mmol/L） | 4.6 | 5.1 | 6.9 | 6.6 | 6.0 |
| 乳酸（mmol/L） | 0.5 | 0.7 | 2.1 | 2.2 | 2.3 |
| SaO2（%） | 100 | 100 | 100 | 95 | 100 |
| Hct（%） | 25 | 30 | 26 | 26 | 26 |
注：SaO2：血氧饱和度
术后20 min，患者意识清醒，生命体征平稳，拔除喉罩，送回ICU。手术共历时180 min，ECMO上机时间126 min，术中输入晶体液1 150 ml、尿量290 ml、失血量20 ml。患者在ICU留滞2 d，术后第2天行纤支镜检查提示支架位置正常，患者呼吸困难症状明显改善，于术后第4天顺利出院。
TEF是指由先天性或后天性疾病（如恶性肿瘤、感染、外伤及气管插管的并发症等）导致的气管和食管之间存在异常交通的病理状况[1]，在临床上较少见，但治疗难度大，预后差。食管或气管支架置入是目前公认的姑息性治疗TEF的措施[2]，常用于营养不良、无法耐受复杂手术的患者[3]。本例患者由于气管支气管结核导致气管狭窄，行硅酮支架植入术后发生TEF，导致病情进一步加重。术前经多学科会诊后，拟行气管支架置换术。然而，由于手术操作部位在气道，同时患者合并TEF，术中麻醉管理将面临巨大挑战。
气道管理通常是TEF手术中最大的难点。TEF患者由于反复发生吸入性肺炎，肺顺应性降低，肺功能差。如果术中行正压通气可能导致胃膨胀，引起胃内容物的反流和误吸，加重肺炎。同时，腹腔内压的增加会降低静脉回流，限制膈肌位移，进一步降低肺顺应性[4]。虽然胃肠减压（如胃造瘘或放置胃管）可以防止胃膨胀或胃破裂，但由于部分气体通过TEF瘘口可能导致肺通气不足[5]。因此，对于TEF患者的全身麻醉诱导，保留自主呼吸是首选[4]。本例患者拟采用硬质支气管镜先行硅酮支架取出术，再行全覆膜金属支架置入术，手术操作均通过硬质支气管镜在气道内进行，术中还需行钬激光瘢痕切除术，气管插管或正压通气均会干扰手术操作。因此，本例患者术中不使用肌肉松弛药，采用保留自主呼吸的非气管插管全身麻醉，这样既不影响手术操作，又有助于围手术期患者的气道管理，确保手术顺利进行及患者安全。
由于本例患者肺功能差并存在气道狭窄，在自主呼吸条件下不能耐受手术操作，为确保患者术中氧合，采用ECMO辅助下进行手术。ECMO是一种以CPB为基础的心肺支持技术[6]，近年来用于气管创伤、困难气道、TEF患者的报道逐渐增多[7,8]。ECMO技术通常有三种方式：VV-ECMO、静脉-动脉（veno-arterial, VA）-ECMO和CPB。ECMO与CPB相比，系统简单、创伤小、抗凝要求低、对血流动力学影响较小。当不需要心脏支持时，VV-ECMO较VA-ECMO更为适合，能在一定程度上降低体循环栓塞的风险以及减少与动脉插管相关的并发症。但是，VV-ECMO可能会由于导管位置的原因，部分含氧血流再次进入ECMO回路，导致患者SpO2不稳定，由此有研究者认为VA-ECMO模式可能是较好的选择[9]，特别是对于有右心衰竭风险的患者，VA-ECMO可以替代心肺功能。然而，在需要呼吸暂停的手术中，VA-ECMO可能出现差异性缺氧现象[10]。VV-ECMO已经有成功用于TEF患者的报道。van Drumpt等[7]将VV-ECMO用于TEF手术，术中呼吸暂停时间可长达7 h。Collins等[11]在1例右侧开胸行TEF修复术的患者术中采用VV-ECMO支持，同时经呼吸回路给予高流量的氧，利用窒息氧合技术作为VV-ECMO的辅助手段，改善了患者的氧合。本例患者术中需要利用钬激光切除气管表面的肉芽组织，若术中发生低氧血症时，不能经气道给予高流量的氧，也不宜进行机械控制通气或持续正压通气。因此，我们采用在VV-ECMO辅助下进行气管支架置换术，一方面通过ECMO技术可以为患者提供适当的氧合，另一方面采用非气管插管的全身麻醉不影响手术操作，以确保患者安全与手术顺利进行。
硬质支气管镜下进行手术操作，对咽喉部、气管刺激大，需要充分的表面麻醉。传统的表面麻醉是将局麻药喷洒到口咽部，不仅容易诱发恶心、呕吐，而且局麻药难以均匀分布，影响麻醉效果。环甲膜穿刺注射气管内表面麻醉具有起效迅速、作用充分等优点，但容易引发剧烈呛咳[12]，可能导致本例患者原有硅酮支架移位，加重病情。此外，由于支架上端距离声门仅2 cm，气管内肉芽组织增生，环甲膜穿刺进行气管内表面麻醉效果不佳，同时患者需要全身肝素化抗凝，穿刺损伤可加重出血，因此本例患者不宜采用此种方法。超声雾化吸入表面麻醉是将局麻药变成直径约1 µm的微小颗粒，通过患者自主呼吸，把局麻药的超声微粒均匀地吸附在咽喉、气管黏膜表面，麻醉效果更满意，安全舒适度更高。并且，该技术操作简单，不需要专业的解剖学知识与技能，适用于大面积颈部肿胀以及难以进行神经阻滞的患者[13]。SLN的内支主要与喉和声门的感觉有关，SLN阻滞除降低喉咽、声门和部分声门下气管黏膜的感觉外，还能抑制对咽喉和声门的异物刺激性反应，降低咳嗽评分，降低低氧血症的发生率，减少术后咳嗽、咽喉疼痛和声音嘶哑等并发症[14,15]。超声引导下双侧SLN阻滞已经逐渐应用于清醒气管插管及硬质支气管镜手术等[16,17]。本例患者在超声雾化吸入2%利多卡因溶液充分表面麻醉后，经超声引导下进行了双侧SLN内支的神经阻滞，在保留自主呼吸的全身麻醉状态下，成功置入硬质支气管镜，无剧烈呛咳，血流动力学无明显波动，患者术后也无明显的咽部不适等。
对于保留自主呼吸的手术患者，麻醉药物的选择尤为关键。舒芬太尼和瑞芬太尼是强效阿片类镇痛药，作用于µ受体激动剂，舒芬太尼具有血流动力学稳定、抑制交感神经兴奋的特点。瑞芬太尼镇痛效价为芬太尼的1.34倍，起效时间约1 min，持续时间5~10 min，具有起效快，无蓄积的特点，有利于术后快速恢复，是术中维持的理想选择。小剂量舒芬太尼与瑞芬太尼联合用于纤支镜的无痛诊疗，镇痛效果显著，无呼吸抑制，可降低置入硬质支气管镜时对声门的强烈刺激。右美托咪定作用于大脑蓝斑核，产生类似自然睡眠的镇静效果，能够抑制交感神经的活性，减轻应激反应，还具有一定的镇痛作用[18]。本例患者以舒芬太尼、丙泊酚行静脉麻醉诱导，联合小剂量右美托咪定、丙泊酚、瑞芬太尼持续静脉泵注以维持镇静、镇痛，患者术中血流动力学平稳，无低血压、呼吸抑制、躁动等不良反应。
总之，本例TEF患者在超声雾化吸入表面麻醉、双侧SLN阻滞、保留自主呼吸的静脉全身麻醉下，同时在VV-ECMO技术的辅助下，安全有效地进行了经硬质支气管镜气管支架置换术，既有效地减少手术操作的应激反应，又为患者术中提供了良好的氧合，确保了手术的顺利进行及患者安全，为TEF患者的麻醉管理提供了新的方案。
所有患者声明无利益冲突
