湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征(Wiskott－Aldrich syndrome，WAS)，是由X染色体上WAS基因突变所导致的，兼有原发性免疫缺陷病(PID)和遗传性血液病表现的特殊类型疾病。虽然典型WAS的临床表现特征比较明显，经相关基因(WAS)及其产物蛋白(WASP)检测可以确诊，但由于发病率较低，病例严重程度差异显著，临床易漏诊或误诊。现通过收集近年来国内外有关WAS研究进展文献，对历年来临床报道资料进行汇总分析，并结合作者既往诊治经验，归纳WAS诊治要点供临床参考。
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湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征(Wiskott－Aldrich syndrome，WAS)是具有特征性临床表现的原发性免疫缺陷病(PID)之一，但由于同时存在明显的血小板减少和出血倾向以及常可继发自身免疫性溶血性贫血(AIHA)，因此也属于先天遗传性血液病的范畴[1,2,3]。虽然WAS为单基因缺陷性疾病，但由于存在300余种突变类型，故临床表现及其严重程度差异悬殊。尤其近年来国内外文献大宗资料报道多集中于基因检测研究[4]，临床诊治经验多为个案报道。因此，虽然目前通过相关基因检测即可确诊，但由于发病率较低，而在一般临床常规检查项目中，比较显著的项目异常仅为持续性血小板减少，故易误诊为其他较为常见的血小板减少性疾病，如免疫性血小板减少性紫癜(ITP)等[5,6]。随着相关研究的深入，目前关于WAS的病因机制、诊断分型和治疗原则等方面的技术均已比较成熟，关键是需要提高临床对于WAS的认识度和警觉性，以提高早期诊断率，避免漏诊或误诊。现通过收集和归纳近年来国内外WAS研究进展相关文献，对历年来临床报道资料进行汇总分析，并总结作者既往诊治经验，简要阐述WAS的病因机制、临床特征和诊治要点，以供临床参考。
1937年德国医师Wiskott[7]首先报道一组同胞三兄弟，均表现为幼年起病，出现严重湿疹、血小板减少、持续性血便和反复感染，而均于2岁内死亡。1954年Aldrich等[8]再次报道同一家族中多名男童也于早年死于上述类似临床表现的疾病。直至1994年发现WAS的相关基因定位于X染色体，方被明确为X染色体连锁的先天遗传性疾病，其相关基因及其蛋白产物也分别被命名为WAS基因和WAS蛋白(WASP)[9]。
WAS基因定位于Xp11.22－Xp11.23，包括12个外显子，cDNA序列由1 821个碱基对组成，基因组DNA长度约为9 kb，编码由502个氨基酸组成的WASP[1,2]。WASP仅表达于各类血细胞和免疫活性细胞，主要参与细胞内信号传导和细胞构架重构，在各系血细胞生成、迁移和维持正常形态，以及调节免疫细胞正常活性等方面均具有重要意义。由于WAS基因突变，可导致WASP表达异常或缺失，可使血小板和淋巴细胞出现形态和功能异常。如电镜下可见血小板体积缩小，淋巴细胞表面绒毛稀疏或缺如，呈"光头淋巴细胞"形态。进一步研究显示，虽然WAS患儿的骨髓巨核细胞计数多为正常，甚至可以增多，但常出现巨核细胞成熟障碍。又因存在血小板形态结构异常，易在骨髓和脾被吞噬细胞清除，从而导致持续性血小板减少和出血倾向[1]。此外，WAS患者存在多种免疫活性细胞功能异常，如调节性T淋巴细胞(Treg)减少或缺失，使T淋巴细胞分化增殖能力下降和干扰素等细胞因子生成不足，因B淋巴细胞平衡失控而导致抗体生成异常和易产生自身抗体，以及自然杀伤(NK)细胞和自然杀伤T淋巴细胞(NKT)功能异常，均可导致免疫功能缺陷和明显湿疹，并易继发AIHA或恶性肿瘤[1,2]。
WAS临床较为罕见，推测其年发病率为1/100万～10/100万[1]，远低于儿童急性白血病(3/10万～4/10万)。因属于X染色体连锁伴性遗传，故仅见于男性患病，常伴有母系家族史，可作为临床诊断线索。
典型WAS临床表现和具有诊断价值的实验室检测包括[1,2,3,4,5]：(1)反复或严重湿疹；(2)血小板计数、功能和形态学异常：持续性血小板减少，平均血小板体积(MPV)缩小，以消化道出血(便血)为主的出血倾向；(3)不同程度感染倾向；(4)易继发以AIHA为主的自身免疫性疾病或恶性肿瘤；(5)存在WAS基因突变和WASP表达降低或缺失。由于WAS基因可有数百种突变类型，使WASP出现不同程度缺陷，故临床表现和严重程度差异明显。
目前发现，仅约为1/3的患儿出现上述典型的WAS临床表现，且严重程度存在较大差异，因此国际WAS评分标准[1,2]，根据患儿存在血小板减少和MPV缩小、湿疹和感染倾向严重程度，以及是否继发AIHA或恶性肿瘤等，赋以不同分值(1～5分)，以评价病情严重程度，见表1。但由于WAS存在随着病程延长而疾病加重的趋势，故应对患儿进行动态评分，以指导治疗方法选择。
国际WAS评分标准
International WAS score standard
国际WAS评分标准
International WAS score standard
| 分值 | 血小板计数降低 | MPV缩小 | 湿疹 | 感染倾向 | 继发自身免疫性疾病/肿瘤 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ＋ | ＋ | － | － | － |
| 2 | ＋ | ＋ | ＋(轻度/短暂) | ＋(轻度) | － |
| 3 | ＋ | ＋ | ＋(持续但可控) | ＋(反复但可控) | － |
| 4 | ＋ | ＋ | ＋(难以控制) | ＋(严重) | － |
| 5 | ＋ | ＋ | ＋(程度不限) | ＋(程度不限) | ＋ |
注：WAS：湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征；MPV：平均血小板体积 WAS：Wiskott－Aldrich syndrome；MPV：mean platelet volume
根据WAS基因突变类型、WASP缺陷和临床表现差异，WAS可分为4大类[1,2,3]，包括：(1)典型WAS；(2)X连锁血小板减少症(X－linked thrombocytopenia，XLT)；(3)间歇性XLT(intermittent X－linked thrombocytopenia，IXLT)；(4)X连锁粒细胞减少症(X－linked neutropenia，XLN)，见表2。XLT和IXLT仅分别表现为持续性或间歇性的血小板减少，伴血小板体积缩小和出血倾向，常无湿疹或免疫功能下降，评分多仅为1分，但有可能进展为典型WAS。因XLN的基因突变位于WAS基因的特定区域，故不会进展为典型WAS，故仅表现为粒细胞缺乏症，而无湿疹和血小板减少，临床也更为罕见。
WAS分型标准
WAS typing standard
WAS分型标准
WAS typing standard
| 项目 | WAS | XLT | IXLT | XLN | |
|---|---|---|---|---|---|
| 临床表现 | |||||
| 血小板计数下降 | ＋ | ＋ | ＋/－ | － | |
| 血小板体积缩小 | ＋ | ＋ | ＋ | － | |
| 湿疹 | ＋ | －/＋ | － | － | |
| 免疫功能缺陷 | ＋ | －/＋ | － | ＋a | |
| 继发自身免疫性疾病 | 常见 | 可能 | － | － | |
| 继发恶性肿瘤 | 常见 | 可能 | － | － | |
| WASP表达 | 缺乏 | 降低 | 可正常 | 可正常 | |
| WAS评分范围 | 3～5 | 1～2(5)b | < 1 | 0 | |
注：WAS：湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征；XLT：X连锁血小板减少症；IXLT：间歇性X连锁血小板减少症；XLN：X连锁粒细胞减少症；WASP：WAS蛋白；aXLN可因粒细胞缺乏导致免疫功能下降，而并非淋巴细胞功能异常所致；bXLT如继发自身免疫性疾病或恶性肿瘤，则严重程度分值为5分 WAS：Wiskott－Aldrich syndrome；XLT：X－linked thrombocytopenia；IXLT：intermittent X－linked thrombocytopenia；XLN：X－linked neutropenia WASP：Wiskott－Aldrich syndrome protein；aimmunodeficiency in XLN patients results from severe neutoropenia，different from immunodeficiency in WAS; bXLT patients may progress to clinical score 5，once the secondary autoimmune disease or malignancies
由于WAS病例的临床表现和严重程度差异较大，且发病率较低，文献报道多为个案或小样本病例资料，难以为临床提供较为全面的临床诊治经验。笔者收集历年国内资料基本完整的WAS病例报道，归纳其中具有临床早期诊断价值的有关WAS流行病学、临床表现、类型分布和诊断要点如下[5,6]：(1)起病年龄早，平均起病年龄仅为1.9个月；(2)诊断年龄滞后，平均诊断年龄为10.8个月，且极易被误诊为ITP；(3)重症(分值4～5分)约占50.0%以上；(4)存在随年龄增长，继发自身免疫性疾病或恶性肿瘤的趋势。(5)常规免疫功能检测(淋巴细胞百分率、免疫球蛋白)未见具有诊断价值的特征性指标；(6)持续性血小板减少。伴有明显血小板体积缩小(MPV明显降低)，具有重要临床诊断意义；(7)WAS基因突变和WASP缺失，具有确诊价值。上述我国儿童WAS资料分析归纳的具体数据简要介绍如下。
WAS发病年龄很早，绝大多数起病于出生6个月内，也有出生第1天即起病的报道。分析统计诸多临床报道可见，平均起病年龄仅为1.9个月。其中新生儿期、≥1个月～3个月和>3个月～6个月起病者分别约为50.0%、38.9%和11.1%。
WAS确诊时间有所滞后，经统计分析各家临床资料显示，平均确诊年龄为10.8个月，有迟至出生后24个月确诊者。在所有显示前期诊治经过的病例报道中，无一例外均曾被误诊为ITP，接受足量糖皮质激素(GC)和静脉注射免疫球蛋白(IVIG)治疗无效，其中1例在按ITP治疗无效后又被误诊为再生障碍性贫血。
目前国内罕见XLT、IXLT和XLN等其他类型WAS临床报道，文献报道多为典型WAS，均表现为不同程度的湿疹、反复感染、血小板减少所致出血倾向等典型WAS临床特征。按国际WAS评分标准，其中5分、4分、3分和2分者，分别为27.8%、27.8%、38.9%和5.5%，可见重症(4～5分)约占50.0%以上。
在起病年龄<1个月组和≥1个月组中，重症病例(4～5分)均为27.8%；确诊年龄<1岁组和≥1岁组中，重症病例(4～5分)也均为27.8%。但在<1岁和≥1岁组中评分达5分者，分别为11.1%和44.4%，虽差异无统计学意义(χ2＝2.50，P>0.05)，但提示存在随着年龄增长，继发自身免疫性疾病或恶性肿瘤的趋势。
总T淋巴细胞(CD3＋)和NK细胞百分率下降者，均仅为16.7%。多数病例免疫球蛋白(IgG、IgA和IgM)水平均正常或增高，仅见13.3%和6.7%病例存在IgG和IgM水平降低，但有约75%的患儿显示IgE水平增高。
凡临床报道资料中显示MPV检测结果者，均存在血小板体积缩小，平均MPV上限为70 fL，明显低于MPV正常范围(9.4～12.5 fL)。确诊时多数患儿存在不同程度贫血，多为慢性消化道出血导致体内铁缺乏的小细胞低色素性贫血，少数为继发AIHA。在所有病例报道中，共有12例显示骨髓涂片检查结果，仅1例有核细胞增生减低，3例巨核细胞减少，余均未见明显异常。
所有病例均存在各种类型的WAS基因突变，凡显示WASP检测结果者，均为WASP表达阴性，也可见母亲为突变基因携带者。
目前，异基因造血干细胞移植(allo－HSCT)为WAS唯一有效治疗方法。虽然轻中度患儿(1～3分)药物治疗可以控制病情，但生存质量较差。尤其是国外文献均显示，随着年龄的增长，继发自身免疫性疾病和恶性肿瘤概率增大[1,2,3]。因此，需要在早期诊断的基础上、对WAS程度分型作动态评价，除密切随访和积极对症支持治疗外，选择合适时机进行allo－HSCT治疗，方有可能提高长期无病生存率。
虽然WAS发病率较低，早期诊断存有一定难度。但如能提高临床对WAS特征性表现的认识程度，对于存在反复或严重湿疹、血小板计数降低，并伴以血便为主的出血倾向及反复感染者，需要考虑WAS的可能性。尤其是，在目前普通血常规检测仪器报告中，多能显示MPV数据，关注MPV变化，是为WAS早期诊断的简便实验依据。
WAS较易引发关注的临床表现为血小板减少。临床可导致血小板减少的常见疾病为ITP、再生障碍性贫血和急性病毒感染。病毒感染所致血小板减少症多为一过性，且程度有限，临床不难鉴别。但ITP为常见血液病，也多见于婴幼儿期，临床疗效显著，故易导致经验性误诊[5]。WAS已存在免疫缺陷，如按ITP进行GC治疗，很可能导致严重不良后果。根据ITP诊断标准[10]，须具有骨髓巨核细胞明显增生伴成熟障碍的诊断条件。因此也提示，在诊断ITP时需要严格遵循ITP诊断标准，进行必要的骨髓检查。WAS与再生障碍性贫血所导致的血小板减少机制完全不同，WAS是由于巨核细胞成熟障碍和网状内皮系统破坏血小板所致[1,2]，而再生障碍性贫血为巨核细胞再生不良，故WAS多表现为骨髓巨核细胞数量正常或增生活跃，而再生障碍性贫血为巨核细胞明显减少或缺乏[11]。此外，再生障碍性贫血多存在粒细胞减少或缺乏，且婴幼儿期再生障碍性贫血多为先天性再生障碍性贫血，常伴有躯体畸形，故两者实不难鉴别。伊文氏综合征(Evans syndrome，ES)为抗体介导的自身免疫性疾病，同时具有类似于AIHA和ITP的表现，而WAS除存在血小板减少外，部分病例也可继发AIHA。但因WAS与抗体介导的血小板减少机制完全不同，故WAS存在明显的MPV减小，而后者MPV正常或增大，至少无MPV减小，且ES罕有婴儿期发病者。因此，血小板体积变化为重要鉴别诊断依据。现根据上述疾病临床特征与相关诊断标准[10,11,12]，简要归纳鉴别诊断要点，见表3。
WAS主要鉴别诊断疾病参考要点
Reference points for WAS differential diagnosis
WAS主要鉴别诊断疾病参考要点
Reference points for WAS differential diagnosis
| 鉴别要点 | WAS | ITP | AAA | ES |
|---|---|---|---|---|
| 起病年龄 | 婴儿早期 | 不限(婴儿期多见) | 学龄前期或之后 | 不限 |
| 性别 | 男 | 不限 | 不限 | 不限 |
| 明显湿疹 | ＋ | － | － | － |
| 感染倾向 | ＋ | － | ＋ | － |
| 血小板减少 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ |
| 血小板体积 | 减小 | 正常/增大a | 正常(偶见减小) | 正常/增大 |
| ARC | 正常/增高a | 正常 | 多降低 | 增高 |
| ANC | 正常 | 正常/增高 | 多降低 | 正常/增高 |
| 血小板抗体 | 阴性 | 阳性 | 阴性 | 阳性 |
| 骨髓增生 | 活跃(偶见减低) | 活跃 | 减低/正常 | 活跃 |
| 巨核细胞 | 正常(偶见减少) | 活跃(伴成熟障碍) | 减少 | 活跃(伴成熟障碍) |
注：WAS：湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征；ITP：免疫性血小板减少性紫癜；AAA：获得性再生障碍性贫血；ES：Evans综合征；ARC：网织红细胞绝对计数；ANC：中性粒细胞绝对计数；a继发AIHA时ARC增高 WAS：Wiskott－Aldrich syndrome；ITP：immune thrombocytopenic purpura；AAA：acquired aplastic anemia；ES：Evans syndrome；ARC：actual reticulocyte count；ANC：actual neutrophil count；a ARC increased once secondary autoimmune hemolytic anemia
轻症WAS的临床严重程度有限，一般对症支持治疗可暂时或有效控制。但由于WAS疾病状态无法自行逆转，其病情总体发展趋势为不断进展。因此，需要长期随访和动态进行严重程度评分，及时进行allo－HSCT治疗。尤其是一旦继发恶性肿瘤，则导致治疗难度提高和复杂化，可能失去及时病因治疗和获得长期生存的机会。
